恶性肿瘤患者疼痛认知量表的汉化和信效度检验

2021-03-24侯艳张云高蓉刘宝吉赵卿

护理学报 2021年4期

侯艳，张云，高蓉，刘宝吉，赵卿

（空军军医大学第二附属医院肿瘤科，陕西西安710032）

疼痛是除体温、呼吸、脉搏和血压外的第五大生命体征[1]，急性、一过性的疼痛能够提示外界伤害或内部疾病的发生，有助于人们了解机体生理、病理变化情况[2]，而由于慢性炎症、恶性肿瘤等导致的慢性、持续性的疼痛则会严重影响人们的身心健康和生活质量[3]。有研究表明，40%的恶性肿瘤患者存在着不同程度的疼痛，其中60%因为疼痛程度剧烈而产生过自杀意念[4]。美国疼痛协会已经制定了专门针对恶性肿瘤的疼痛管理指南，提倡定期评估疼痛，并以患者的自我报告作为主要工具[5]。然而，现有的恶性肿瘤疼痛评估工具仅对患者疼痛症状的物理感受进行评估，忽略了患者对于该种疼痛的情绪认知、情感应对和社会支持等[6-7]。此外，部分患者还存在因为不想分散医生对肿瘤治疗的注意力[8]，担心止痛药成瘾或治疗的不良反应等[9]选择隐瞒疼痛的情况，故单一的疼痛症状评估已经无法满足恶性肿瘤疼痛管理的临床需要。建立一个评估恶性肿瘤患者对于疼痛认知的量表能够帮助护理人员了解患者对于疼痛的认知、信念和担忧，有助于恶性肿瘤患者疼痛的妥善管理和精准治疗。恶性肿瘤患者疼痛认知量表（the Cancer Pain Inventory，CPI）由Williams 等[10]于2010 年编制，该量表从结局恶化、功能干扰、自我克制、他人理解和止痛药使用等5 个维度对恶性肿瘤患者疼痛的认知和应对情况进行测量，具有较高的临床应用价值，但目前尚无中文版本。本研究旨在汉化恶性肿瘤患者疼痛认知量表，并对其信、效度进行评价，以期为我国恶性肿瘤患者疼痛的多维度评估管理提供可靠的工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样的方法, 抽取2018年9 月—2020 年1 月在空军军医大学第二附属医院门诊就诊或住院治疗的恶性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄＞18 周岁；（2）根据指南诊断标准被诊断患有恶性肿瘤；（3）遵医嘱住院治疗或定期到医院门诊进行随访和治疗；（4）具有初中及以上文化水平，能够进行基本的理解、沟通能力，会使用智能手机并能够在智能手机上进行问卷填写者；（5）知情并同意参与本研究。排除标准：多部位或多种类恶性肿瘤患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括性别、年龄、患者类别（住院患者/门诊患者）、所患肿瘤名称、首次确诊时间。

1.2.2 疼痛信念与感知量表（Pain Beliefs and Perceptions Inventory，PBPI）由Williams 等[10]于1989年编制，用于评估疼痛患者疼痛信念和认知，各维度的Cronbach α 系数为0.650～0.800。贺婷等[11]于2011年汉化并用于评估癌症患者，量表总Cronbach α 系数为0.731，各维度的Cronbach α 系数为0.735～0.885。该量表包括感到疼痛很神秘（4 个条目）、认为会持续疼痛（4 个条目）、认为疼痛不可解除（4 个条目）、自责感（4 个条目），共4 个维度16 个条目。均采用Likert 5 级评分法，从非常不同意～非常同意分别赋值-2～2 分。总分-32～32 分，得分越高说明患者对于疼痛的负性信念和认知越多。本研究中该量表Cronbach α 系数为0.757～0.839。

1.2.3 恶性肿瘤患者疼痛认知量表（the Cancer Pain Inventory，CPI）由Deshields 等[12]于2010 年编制，用于测量恶性肿瘤患者对于肿瘤引发疼痛的认知、信念和担忧情况，该量表总Cronbach α 系数为0.820。该量表包括结局恶化（6 个条目）、功能干扰（4 个条目）、自我克制（4 个条目）、他人理解（3 个条目）和止痛药使用（2 个条目），共5 个维度19 个条目。均采用Likert 5 级评分法，从强烈不同意～强烈同意分别赋值0～4 分。总分0～76 分，得分越高说明受试对象者对恶性肿瘤引发疼痛的负性认知越多，对疼痛越担忧。

1.3 量表汉化和跨文化调适以电子邮件的方式征得源量表作者Deshields 同意后，采用Brislin 双人翻译-回译的方法进行量表的汉化[13-14]。（1）正向翻译：分别由2 名英语较好的护理学硕士将原版英文量表翻译成中文，再由研究者参与比较，并对差别较大内容进行讨论并达成一致，形成中文版A 稿。（2）反向回译：由2 名未接触过源量表的英语较好的护理学硕士，将翻译后中文版A 稿回译为英文，并与源量表进行比对，对差异较大的内容再进行翻译和回译，直到一致性达到90%以上，形成中文版B 稿。（3）跨文化调适：邀请6 名专家对B 稿进行跨文化调适，包括肿瘤科主任医师1 名、副主任医师1 名、副主任护师2 名，心理学教授1 名、副教授1 名。所有专家均具有高级职称，并都在本专业领域工作8年以上。专家从语义、语言习惯、概念等方面，结合中国文化背景进行修改、增删和调试。对不符合中文表述习惯和文化背景的内容进行修订，（1）维度名：灾难化→结局恶化，干扰→功能干扰，斯多葛主义→自我克制，社会方面→他人理解。（2）条目：将条目4“因为我的疼痛，我担心我的癌症越来越严重”改为“我担心我的恶性肿瘤会因为疼痛而越来越严重”；将条目5“因为我的痛苦，我担心我会死”改为“我担心我会因为疼痛而死”；将条目6“在这一点上，我愿意尝试任何方法来缓解疼痛”改为“我愿意尝试任何方法来缓解疼痛”；将条目11“当我开始疼痛时，我试着坚持到底” 改为“当开始疼痛时，我尝试去忍耐”；将条目19“我害怕对止痛药上瘾”改为“我担心自己会对止痛药上瘾”。专家认为源量表灾难化（即结局恶化）维度条目较多，且条目1“我担心我的疼痛会继续恶化”已经包含条目2“我担心我的疼痛无法控制”和条目3“我担心我将会在疼痛中度过余生”的表述内容，故建议删去条目2 和3，最终形成中文版C 稿。

1.4 预调查按照正式调查选取标准便利选取30例恶性肿瘤患者进行预调查（预调查对象均不参与正式调查），请其对C 稿版量表语言的清晰度和内容的通俗性，以及是否符合汉语表达习惯等进行判断，并根据预调查结果对C 稿进行适当修改。最终形成中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表。

1.5 正式调查本研究采问卷调查法，将一般资料问卷、疼痛与信念感知量表和定稿的中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表导入问卷星平台（https://www.wjx.cn/m/85692483.aspx）。受试对象在医院门诊就诊或入院时由接诊医生提示，用微信扫描二维码填写电子问卷，电子问卷中包括知情同意说明和统一的指导语阐述研究目的、意义、注意事项，受试对象知情同意后自行填写问卷。同一微信号只能填写1 次，所有题目全部作答完成后才能提交问卷。共回收问卷260 份，其中有效问卷252 份，有效回收率为96.9%。在有效问卷中随机抽取30 例受试对象2 周后复测，评价中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表的重测信度。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0 和AMOS 21.0 分析数据，正态分布的计量资料选用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验或单因素方差分析，偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数描述；计数资料采用频数、构成比描述。项目分析采用两独立样本t 检验和Pearson 相关性分析；效度分析采用内容效度指数、效标关联效度、探索性因子分析、验证性因子分析分析；信度分析采用Cronbach α系数和重测信度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 252 例恶性肿瘤患者，年龄为52.0（42.5，60.5）岁；其中男169 例（67.1%），女83 例（32.9%）；多为住院患者186 例（73.8%）；恶性肿瘤类型：消化系统58 例（23.0%），呼吸系统45 例（17.9%），泌尿系统37 例（14.7%），血液系统32 例（12.7%），生殖系统29 例（11.5%），神经系统16 例（6.3%），其他恶性肿瘤35 例（13.9%）；首次确诊时间3.5（1.5，8.0）年。

2.2 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表的项目分析按照总分高低，对252 例研究对象进行排序，取前后各27%分别为高分组和低分组，采用独立样本t检验比较2 组各条目得分的差异，结果显示高分组和低分组17 个条目得分比较，差异均具有统计学意义（t=3.652～9.373，均P＜0.05）；Pearson 相关性分析结果显示，各条目得分与量表总分的相关系数为0.543～0.719，量表各个条目间的相关系数为0.339～0.612（均P＜0.05）。结合2 种分析方法，说明量表各条目区分度良好，不用进行剔除。

2.3 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表的效度分析

2.3.1 内容效度由5 名专家（2 名肿瘤护理专家、1 名护理管理专家、1 名心理学专家、1 名肿瘤医学专家）对中文版量表条目进行评分，采用Likert 4 级评分法，由完全不相关～非常相关分别赋值1～4 分，结果显示：量表总内容效度指数为0.945，各维度内容效度指数为0.800～1.000。

2.3.2 效标关联效度中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表总分和各维度分与疼痛信念与感知量表总分和各维度分均呈正相关（r=0.489～0.808，均P＜0.01），见表1。

表1 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表与疼痛信念与感知量表的相关性分析（n=252，r）

2.3.3 结构效度采用随机数表法将252 例研究对象分为样本1 和样本2（各126 例），分别对样本1 和2 进行探索性因子分析和验证性因子分析。

2.3.3.1 探索性因子分析采用主成分分析和最大方差正交旋转法对样本1 进行探索性因子分析，结果显示，KMO 值为0.886，球形Bartlett 检验χ2为2533.719（P＜0.05），说明适合进行探索性因子分析。采用方差最大法进行正交旋转，抽取特征值≥1 的因子，共得到5 个公因子，根据各因子所解释条目的内容特性，分别命名为结局恶化（4 个条目）、功能干扰（4 个条目）、自我克制（3 个条目）、他人理解（3 个条目）和止痛药使用（3 个条目），各条目因子载荷均＞0.400，方差累积贡献率为73.282%，见表2。

表2 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表因子载荷矩阵（n=252）

2.3.3.2 验证性因子分析采用AMOS 21.0 对样本2 数据进行验证性因子分析，采用最大似然法对模型进行拟合，将各个模型拟合值对照参考标准[15]，模型的拟合度良好，见表3。

表3 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表验证性因子分析（n=252）

2.4 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表的信度分析该量表总Cronbach α 系数为0.872，结局恶化、功能干扰、自我克制、他人理解和止痛药使用维度Cronbach α 系数分别为0.881、0.879、0.853、0.842、0.839；2 周后量表的重测信度为0.834，各维度重测信度分别为0.803、0.754、0.872、0.861、0.815。

2.5 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表的应用将本组恶性肿瘤患者按性别、年龄、患者类别、恶性肿瘤类型、首次确诊时间分组，比较其中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表总分。结果显示：不同性别、患者类别的恶性肿瘤患者，其中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、恶性肿瘤类型、首次确诊时间的恶性肿瘤患者，其中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同特征恶心肿瘤患者中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表总分的比较（n=252，±S，分）

恶性肿瘤患者疼痛认知量表总分项目 n 统计量 P年龄（岁）≤52＞52恶性肿瘤类型消化系统呼吸系统泌尿系统血液系统生殖系统神经系统其他首次确诊时间（年）≤3.5＞3.5 t=5.607＜0.001 103 149 57.28±7.42 51.62±8.08 F=3.753＜0.001 58 45 37 32 29 16 35 57.79±8.10 53.86±8.43 52.12±7.83 57.93±7.40 58.40±8.97 51.65±7.98 56.13±8.66 t=5.145＜0.001 176 76 59.66±7.63 54.48±8.30

3 讨论

3.1 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表的项目分析本研究结果显示各条目与总分的相关系数在0.543～0.719，相关系数均＞0.400[16]，提示各个条目与量表的同质性较好；同时各个条目之间的相关系数为0.339～0.612，相关系数均＜0.800[16]，提示各个条目之间独立性较好。高分组和低分组17 个条目得分比较，差异均具有统计学意义（t=3.652～9.373，均P＜0.05），提示条目的鉴别度较好，能够从不同角度反映出恶性肿瘤患者疼痛认知的差异。

3.2 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表的效度分析内容效度评价中，要求量表和各维度的内容效度指数＞0.900[17]，而本研究中量表和各维度的内容效度指数分别为0.945 和0.800～1.000，提示中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表有较好的内容效度。 Williams 等研制的疼痛信念与感知量表是普适性的疼痛信念和认知测评工具，在国内外使用范围广泛[10]，因此本研究选取其作为效标。中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表是评估恶性肿瘤患者的特异性工具，和疼痛信念与感知量表具有较好的相关性，说明中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表具有较好的效标效度，对于恶性肿瘤患者疼痛认知的测评更有针对性。探索性因子分析共提取5 个公因子，可命名为结局恶化、功能干扰、自我克制、他人理解和止痛药使用，与源量表的结构一致，5 个公因子的累计方差贡献率为73.282%，各个条目在所属维度上的因子载荷均＞0.400[18-19]，说明量表的整体结构具有较好的稳定性。通过结构方程模型的建立，验证样本2 和理论模型的拟合程度，对照模型的适配度标准，本研究结果显示各适配指标均达标，说明理论模型与实证数据的结构相符，5 个维度的结构具有科学性和稳定性[15,20]。

3.3 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表的信度分析一般认为总量表Cronbach α 系数＞0.800，分量表的Cronbach α 系数＞0.700，提示量表内部一致性较好[18，21]。本研究结果显示，中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表总Cronbach α 系数为0.872，各维度Cronbach α 系数为0.839～0.881，说明中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表具有理想的内部一致性。重测信度反映了研究工具测量结果的稳定性，重测信度＞0.7 则认为量表的稳定性较好[18-19]。本研究选取了间隔2 周的时间，随机从已接受调查的研究对象中抽取30 例再次填写问卷，结果显示重测信度为0.834，各维度重测信度为0.754～0.872，提示量表在恶性肿瘤患者的应用中具有较好的稳定性，测量结果可靠。

3.4 中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表的应用情况及其原因分析本研究结果显示中文版恶性肿瘤患者疼痛认知量表能够区分不同年龄、恶性肿瘤类型、首次确诊时间的恶性肿瘤患者，而对于不同性别、患者类别的恶性肿瘤患者，评分差异则无统计学意义。其可能的原因是本研究调查对象中，与性别相关的生殖系统肿瘤患者仅占总人数的11.5%，占比较小，对调查总体影响较小，故不同性别患者，评分无统计学差异；而患者类别并非固定不变，住院患者和门诊患者会根据治疗的需要而相互转化，并且其与恶性肿瘤的类型、分期，与疼痛的性质和程度也无直接相关性，因而其评分比较差异也无统计学意义。