肌少症指数在老年COPD合并肌少症患者中的预测价值

王安秀 杨明莹 杨耀鹏 周红坚 林明 刘芳 段玉琼

【摘要】 目的：通过分析老年COPD患者的肌少症指数（SI，血清肌酐/血清胱抑素），寻找最佳SI的诊断切点。方法：前瞻性研究2018年1月-2019年1月本院老年病科所收治的124例老年COPD患者。收集入院时监测的各项生命体征、年龄、性别、身高、四肢肌肉质量指数（SMI）、血清肌酐、血清胱抑素、1年内临床预后等资料，并计算SI，比较不同性别的资料，分析SI对不同性别COPD患者合并肌少症的预测效果;分析SMI、SI和住院天数、机械通气、住院次数的相关性。结果：本次共收集124例患者，其中男72例，男性肌少症60例，女52例，女性肌少症41例。ROC曲线分析结果显示，SI预测老年男性COPD合并肌少症的ROC曲线下面积为0.878，老年女性ROC曲线下面积为0.860;老年男性和老年女性患者的SI切点分别为87.915（灵敏度为0.833，特异度为0.833）和80.295（灵敏度为0.750，特异度为0.925）。SMI、SI与1年内住院天数、住院次数有相关性（P<0.05）。结论：SI是一种简便的识别肌少症的指标，低SI与患者住院天数有关。

【关键词】 血清肌酐 血清胱抑素 肌少症 COPD 双能X线吸收测量法

[Abstract] Objective： To find the best cut-off point of sarcopenia index （SI， serum creatinine / serum cystatin） by analyzing the SI in elderly patients with COPD. Method： A prospective study was conducted on 124 elderly patients with COPD admitted to the geriatric department of our hospital from January 2018 to January 2019. The data of vital signs， age， sex， height， limb muscle mass index （SMI）， serum creatinine， serum cystatin， and clinical prognosis within 1 year were collected. The SI was calculated， and the data of different genders were compared， the predictive effect of SI in COPD patients with sarcopenia of different genders was analyzed， The correlation between SMI， SI and length of stay， mechanical ventilation and number of stays was analyzed. Result： A total of 124 patients were collected， including 72 males， 60 males with sarcopenia， 52 females， and 41 females with sarcopenia. The ROC curve analysis showed that， SI predicted area under the ROC curve of COPD combined with sarcopenia in elderly men was 0.878， the area under the ROC curve of elderly women was 0.860; the SI cut points for identifying sarcopenia in elderly men and elderly women were 87.915 （sensitivity was 0.833， specificity was 0.833） and 80.295 （sensitivity was 0.750， specificity was 0.925）， respectively. SMI and SI were correlated with hospitalization days and hospitalization times within 1 year （P<0.05）. Conclusion： SI is a simple index to identify sarcopenia， low SI is related to the length of hospital stay.

[Key words] Serum creatinine Serum cystatin Sarcopenia COPD Dual-energy X-ray absorptiometry

First-author’s address： The Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yuxi 653100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.034

肌少癥（sarcopenia）由Rosenberg于1989年第一次提出，定义为一种随着年龄的增加骨骼肌肌肉质量减少及功能下降的疾病，即年龄相关性肌少症[1]。研究发现65岁以上老年人肌少症患病率为5%～10%，80岁以上老年人患病率高达31.6%[2]。肌少症的发生随着年龄的增加而增加，研究发现肌少症与许多影响公共健康的疾病有关，如伴随着年龄增加相关的骨量丢失，出现肌少症合并骨质疏松症，致使老年人易发生跌倒和骨折，继而成为老年人群致残、致死的主要原因之一，这已成为老年医学领域研究热点。最近国外研究报道COPD患者中肌少症发病率为14.5%，并且随着年龄的增加，肺功能严重程度增加，合并肌少症COPD患者预后较差，并发症及死亡率增加[3]。

目前肌少症的诊断方法较多，按照2018年修订后的欧洲肌少症定义和诊断共识[4]，计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）、双能X线吸收仪测量（dual-energy X-ray absorptiometry， DXA）是目前最准确的测量方法，可以作为诊断肌少症的金标准。根据肌少症的亚洲诊断共识[5]，应用DXA测定时，男性和女性诊断为肌少症的截值分别为7.0 kg/m2和5.4 kg/m2。但因相关分析软件费用昂贵、测量分析复杂，且检查过程中受检者存在一定的射线暴露，而且大多数老年患者无反复外出检查的条件，所以可重复、更简单和更客观的方法是鉴别老年肌少症患者所必需的。

Kashani等[6]提出了肌少症指数（sarcopenia index， SI）作为一种简单的方法来识别肌肉量减少患者，这些患者有可能出现不良的临床结局。SI代表了两种不同肾小球滤过率（GFR）标记物的比值。肌酐是一种内源性GFR标志物，其血药浓度反映了肌肉分解代谢的终末状态，其主要是通过肾小球滤过被动消除的，在较小的程度上，其是通过肾小管分泌物主动消除的。半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，也称胱抑素C（Cystatin C， Cys C）是一种内源性低分子量蛋白，几乎机体内所有的有核细胞都可以恒定地表达Cys C，Cys C也经历肾小球滤过，但既没有重新吸收到体循环中，也没有主动分泌[7]。在肾功能稳定的患者中，肌酐与Cys C这两种标志物差异的主要决定因素是患者的骨骼肌质量。研究表明，SI是一种简单的工具，它与肌肉质量和患者预后有着良好的关系，并且表明该指数与疾病、年龄和性别有关[8]。因此，本研究目的为前瞻性研究本院老年病科所收治的老年COPD患者，通过分析老年肌少症COPD患者的血清肌酐/血清胱抑素，寻找最佳肌少症指数（SI）的诊断切点并探讨其有效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性研究2018年1月-2019年1月本院老年病科所收治的124例老年COPD患者。（1）纳入标准：①年龄≥65岁，符合COPD诊治指南标准[9];②神志清楚，言语沟通无障碍，行为配合;③自愿参加，依从性好。（2）排除标准：①肾功能不全;②近2周內使用过口服或静脉糖皮质激素;③体内植入心脏起搏器等金属物品。均获得所有参与者或无法签名的参与者的法定代理人的书面知情同意，本研究经本院研究伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究路径 入院当天，在责任护士的协助下，获取患者的知情同意，由训练有素的护士通过面对面访谈、电话出院随访和直接通过计算机室提取的方式，进行基础资料收集，包括入院时监测的各项生命体征、年龄、性别、身高、体重、握力、6 min步行速度、血清肌酐、血清Cys C、行双能X线吸收仪检查并计算四肢肌肉质量指数（SMI）、患者1年内住院次数、住院天数、是否使用呼吸机、使用呼吸机的天数、是否跌倒及跌倒次数和是否死亡等数据。按照性别划分为男性和女性，进行差异性分析。评估SI与SMI的关系并探讨短期临床预后。（1）握力测定：握力可以反映肌肉功能的早期变化，采用统一校正握力表，在清晨患者空腹状态下，测量患者的未损伤手、优势手（一般选择右手）握力，精确至0.1 kg，进行三次测量并记录平均值。（2）6 min步行速度：在老年病区平坦的地面标记一段30 m的直线距离，终点及起点分别做一标志。工作人员准备好秒表计时器、皮尺、血压计、手掌式的指脉氧监测仪，得到患者同意，患者在试验期间来回走动，步行速度由患者决定，观察者每隔两分钟报时一次，并记录整个测试期间患者有无发生不适，行指脉氧、心率、血压等监测。如患者因不适不能完成试验，则可暂停或中止试验，结束后计算步行距离，计算行走的距离（m）与时间（s）的比值。小腿围（CC）的测定：被测量者需卷起裤腿暴露小腿，放松地坐在一侧，或者将重量均匀分于两腿站立，使卷尺与小腿纵轴垂直，然后将卷尺围绕于小腿最粗处测量周径，在该处的上下两侧再做上述测量，以确保第一次测量值为最大值。记录测量值精确到0.1 cm。（3）生化检查结果：患者入院后晚餐后禁食10～12 h，次日清晨抽取患者静脉血，收集患者血生化结果中的血清肌酐、血清Cys C。按照公式计算：SI=[血清肌酐（mg/dL）/血清胱抑素（mg/L）×100%]。（4）SMI：患者入院3 d内安排到核医学科进行检查，核医学科采用MEDILINK公司提供的MEDIX90设备对检查者进行DXA检查，选择四肢肌肉质量（kg）/身高（m2）就可以计算得出SMI。

1.2.2 肌少症的筛选 根据亚洲肌少症工作组（AWGS）制定的亚洲肌少症的亚洲诊断共识，DXA测定时男性和女性的截值分别为7.0 kg/m2、5.4 kg/m2，男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2，并同时存在男性握力<26 kg、女性握力<18 kg和/或6 m步行速度<0.8 m/s，即可诊断肌少症[10]。按照性别划分为男性和女性，进行差异性分析。评估SI与SMI的关系并探讨短期临床预后。

1.3 观察指标 分析两组一般资料;分析不同性别COPD患者SI对肌少症的预测效果;分析SMI、SI和住院天数、住院次数的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，比较采用配对t检验，不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。诊断效能使用ROC曲线评价，以P<0.05为差异有统计学意义。采用直线相关方法对两变量进行相关性分析。

2 结果

2.1 两组一般资料分析 本次共收集124例患者，其中男72例，男性肌少症60例，女52例，女性肌少症41例。见表1。

2.2 不同性别COPD患者SI对肌少症的预测效果分析 ROC曲线分析结果显示，SI预测COPD合并肌少症的老年男性ROC曲线下面积为0.878[95%CI（0.754，1.000），P<0.001];老年女性ROC曲线下面积为0.860[95%CI（0.716，1.000），P<0.001];老年男性和老年女性患者的SI切点分别为87.915（灵敏度为0.833，特异度为0.833）和80.295（灵敏度为0.750，特异度为0.925）。见图1、2和表2。

2.3 SMI、SI和住院天数、机械通气、住院次数的相关性分析 COPD合并肌少症患者101例，SMI为（5.35±0.80）kg/m2，SI为（72.96±10.27），住院天数为（21.36±8.12）d，住院次数（1.69±0.71）次。COPD不合并肌少症患者23例，SMI为（6.53±0.88）kg/m2，SI为（88.40±14.01），住院天数为（13.96±6.47）d，住院次数（1.16±0.47）次。SMI、SI与1年内住院天数、住院次数有相关性（P<0.05）。见表3。

3 讨论

据保守估计，目前肌少症已经影响了超过5千万人，在未来的40年中，其将影响超过2亿人[11]。因此，欧洲少肌症工作组（EWGSOP）建议65岁及以上的社区老年人应该常规筛查肌少症。肌少症随着年龄的增加，患病率逐渐增加，是目前全球医学界研究的热点[12]。65岁以上老年人肌少症患病率为5%～10%，80岁以上老年人患病率高达31.6%[2]。COPD患者也有明显该现象，并且随着年龄的增加，肺功能严重程度增加，合并肌少症COPD患者预后较差，增加并发症及死亡率[3]。相对于无肌少症的患者，肌少症患者，延长呼吸机使用时间，增加住院时间，死亡率增加2～4倍;肌少症导致残疾，跌倒，增加死亡率[13]。按照肌少症的亚洲诊断共识[5]，应用双能X线吸收仪测量法（DXA）测定，并计算SMI指数，作为诊断肌少症的主要依据。但并不是每家医院都有该仪器，且该检查存在X线辐射的危险。

肌酐和胱抑素C的比值在本研究中称为SI，已在内脏实体器官移植、肌萎缩性脊髓侧索硬化（ALS）、肺癌的患者中得到探讨[14-17]。在ALS患者中，SI值明显低于健康对照组，与疾病严重程度成反比[16]。在25例接受肺癌治疗的患者中，低SI指数被建议作为一种筛查工具，用于识别低肌肉量患者在标准剂量化疗毒性风险中的情况[17]。因此，本研究前瞻性研究124例老年COPD患者，发现SMI指数与SI有明显相关性（P<0.05）。这一发现与Sun-Wook等[18]在DXA扫描的动态观察中发现患者体重模型、肌酐模型、胱抑素C模型与测量总量之间有很强的关系这一结果一致。肌少症的亚洲诊断共识为，男性和女性的SMI截值分别为7.0 kg/m2、5.4 kg/m2，同时存在男性握力<26 kg、女性握力<18 kg和/或6 m步行速度<0.8 m/s，即可诊断肌少症[5]。国外研究发现，用SI指数切点106可以判定肌少症[8]，但该文章，并没有进行性别分组，该作者也指出这是其研究缺陷。而本文按照性别分组，参考肌少症的亚洲诊断共识，探讨出老年COPD男性和女性组患者的SI切点分别为87.915（灵敏度为0.833，特异度为0.833）和80.295（灵敏度为0.750，特异度为0.925）。并发现，SI与老年COPD患者一年内住院天数有关，相关系数分别为-0.885，

-0.820。SI是一个较新颖的概念，而且血肌酐/血胱抑素C属于血生化检查指标，是每例患者基本检查项目之一，数据容易获取，这样就给肌少症识别带来了另一种更加简单、快速的评估方法，肌少症致老年人群活动障碍，跌倒、骨折风险增加，使其生活质量下降，快速的诊断肌少症，是非常有必要的，越来越多的证据表明，提早干预能改善肌少症患者预后，因此预防其发生非常关键。SI的提出适用于老年病科及健康体检部门，也为延续护理评估带来了曙光。本研究同样存在局限性，即研究样本量较少，时间较短，SI（由肌酐/胱抑素C比值所定义）在肾功能不全患者中无理论意义。

本研究发现SI是一种简便的识别肌少症的指标，低SI与患者住院天数有关。所以正确应用SI，结合患者病情，可对患者是否存在肌少症有一个简单、快速地评估。早期快速评估，给予适当的健康宣教，进行个体化预防及治疗可促进老年人的健康。也可为老年COPD患者的康复、护理及居家延续照护计划，如营养治疗计划、康复锻炼計划、出院健康宣教处方等提出一定的理论指导依据。

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（收稿日期：2020-09-30） （本文編辑：姬思雨）