单髁置换术与胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的效果观察

杨康

【摘要】 目的：比較单髁置换术与胫骨高位截骨术（HTO）治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床效果。方法：选取2018年1月-2019年3月本院收治的膝关节内侧间室骨关节炎患者70例。按照系统随机抽样方法将患者随机分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。对照组予以胫骨高位截骨手术治疗，观察组予以单髁置换术治疗，术后对患者进行为期1年的随访。比较两组患者的手术相关指标、临床疗效以及并发症发生情况。结果：观察组术中出血量明显少于对照组，术后24 h VAS评分明显低于对照组，止血带使用时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1年，两组的Lysholm膝关节评分、膝关节屈曲角度以及膝关节Tegner运动评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1年，两组Lysholm膝关节评分、膝关节Tegner运动评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1年，观察组膝关节屈曲角度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：单髁置换术与胫骨高位截骨术在膝关节内侧间室骨关节炎的临床治疗中均具有较好的近期效果，临床选择术式时应对患者的畸形程度、年龄、运动功能期望值等因素进行综合评估，遵循个体化原则进行选择。

【关键词】 膝关节内侧间室骨关节炎 胫骨高位截骨术 单髁置换术

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of single condylar replacement and high tibial osteotomy （HTO） in the treatment of knee medial compartment osteoarthritis. Method： A total of 70 patients with knee medial compartment osteoarthritis treated in our hospital from January 2018 to March 2019 were selected. The patients were randomly divided into control group （n=35） and observation group （n=35）. The control group was treated with high tibial osteotomy and the observation group was treated with single condylar replacement， the patients were followed up for 1 year. The operation related indexes， clinical efficacy and complications of the two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss in the observation group was significantly less than that in the control group， the VAS score at 24 h after operation was significantly lower than that in the control group， the use time of tourniquet was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of the operation time of the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. 1 year after operation， the Lysholm knee score， knee flexion angle and knee Tegner motion score of the two groups were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 year after operation， comparison of Lysholm knee score and Tegner knee motion score between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. 1 year after operation， the knee flexion angle in the observation group was greater than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Comparison of the incidence of complications between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Single condylar arthroplasty and high tibial osteotomy have good short-term effects in the clinical treatment of medial compartment osteoarthritis of the knee. When selecting the operation method， we should comprehensively evaluate the degree of deformity， age， motor function expectation and other factors of the patient， and follow the individualized principle.

[Key words] Knee medial compartment osteoarthritis High tibial osteotomy Single condylar replacement

First-author’s address： Affiliated Hospital of Yangzhou University， Yangzhou 225000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.015

膝关节骨关节炎是好发于中老年女性群体中的一种常见的骨关节退行性疾病，其发病率极高，发病之后致残率也非常高。相关数据显示，某些地区的膝关节骨关节炎的发病率甚至可高达80%[1]。其中单纯性内侧间室型骨性关节炎是主要的关节间隙病变类型之一，其发病率约为25%。膝关节骨关节炎的主要临床表现为活动受限、膝关节疼痛肿胀、活动时疼痛加重，而在休息时疼痛有所好转[2]。随着我国老龄社会进程的加快，膝关节骨关节炎在我国的发病率也逐年升高[3]。临床上对膝关节骨关节炎的治疗主要以手术治疗为主，胫骨高位截骨术和单髁置换术均为临床上常见的膝关节内侧间室骨关节炎治疗手段，但关于具体术式的选择至今尚无统一说法，争议较大[4]。本研究对单髁置换术与胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床效果进行比较，为膝关节内侧间室骨关节炎的临床治疗提供更多理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年3月本院收治的膝关节内侧间室骨关节炎患者70例。（1）纳入标准：①均为单侧膝关节病变，且均经CT、X线以及MRI等辅助检查确诊为膝关节单间室骨性关节炎;②患者的膝关节韧带结构功能完整且具备手术适应证。（2）排除标准：①工作为活动量较大的体力劳动者以及活动量较大的年轻人;②患有其他严重疾病;③研究近期曾接受胫骨高位截骨术;④具有明显静息痛。年龄54～81岁，平均（64.56±10.15）岁;病程1～16年，平均（9.5±6.1）年;体重54.5～73.5 kg，平均（64.5±9.5）kg。按照系统随机抽样方法将患者随机分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。患者均已签署知情同意书，并表示对研究内容理解。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相关检查，并予以镇痛、抗炎以及营养支持等治疗，并择期进行手术。对照组行胫骨高位截骨手术治疗，观察组行单髁置换术，具体如下。

1.2.1 单髁置换术 入室后嘱患者取仰卧位，采取腰硬联合麻醉的方式对患者进行麻醉。麻醉后采用手术刀从髌骨正中入路切口，充分暴露患处膝关节的关节腔，并通过外翻髌骨、屈膝的形式充分暴露股骨远端以及胫骨上端，彻底检查膝关节各间室之间的情况。在确定患者能实施单髁置换术的前提下，保留前交叉韧带，对患者膝关节进行胫骨髓外定位截骨，从而使得胫骨长轴与冠状面相互垂直，同时使矢状面保持在10°～15°的后倾状态，按照膝关节X线正位Ahlback分级在患者膝关节处于应力的状态下进行股骨踝间截骨操作。按照实际情况选取股骨假体，并依次刮除股骨软骨表面并安装假体，确保膝关节应力状态下保持胫骨假体与聚乙烯衬垫有2 mm间隙的状态下进行安装，使得膝关节维持在轻度内翻状态下，安装假体后需检查患者的膝关节稳定性并评估下肢活动度以及力线，最后常规留置引流管，患者膝关节在屈曲状态下逐层缝合创口。术后第2天可行膝關节被动运动或无负重行走，术后2～3周即可正常行走。

1.2.2 胫骨高位截骨手术 体位及麻醉方式与单髁置换手术相同，麻醉后用手术刀于患侧腓骨中段行一纵向切口，分离比目鱼肌与腓骨长肌使腓骨暴露，将长度约1 cm的骨质予以截断咬除，冲洗后将切口缝合。再用手术刀在胫骨上端做一弧形横向切口，将胫骨上端暴露，把斯氏针自外向内打入胫骨关节面下1 cm定位，用骨刀自内向外的于近侧关节面下2 cm处的胫骨结节作一近端截骨线，术前测量的楔形矫正度（FTA）决定远端与近端截骨线的夹角，通常1°的内翻可通过1 mm的胫骨外侧截骨矫正。若髌骨关节有明显退变时可通过外翻闭合截骨间隙将内翻矫正，抬高胫骨结节从而有效缓解髌股关节压力。于X-TV位置透视下，采用自制骑缝钉行内固定，最后缝合伤口，并用石膏行伸膝位管型固定。术后4周可除去石膏行膝关节主动运动，术后6周可负重行走，无须再次手术将内固定取出。术后对所有患者进行为期1年的随访。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术相关指标。包括术中出血量、手术时间、术后24 h疼痛情况、止血带时间，疼痛情况采用视觉模拟评分（VAS），使用一条长约10 cm的游动标尺，两端分别标记“0”分和“10”分，“0”分端表示患者无疼痛，“10”分端表示患者疼痛剧烈，得分越大表示疼痛程度越严重。（2）比较两组Lysholm膝关节评分、膝关节屈曲角度以及膝关节Tegner运动评分。Lysholm膝关节评分：对患者关节功能各项目整体情况进行评价，共包括上下楼梯、绞锁、跛行、下蹲、不稳定、肿胀、疼痛以及需要支持等8个项目，总分100分，Lysholm评分<60分表示患者关节功能差;60分≤Lysholm评分<70分表示患者关节功能中等;70分≤Lysholm评分<80分表示患者关节功能良好;Lysholm评分≥80分表示患者关节功能优秀[5]。膝关节Tegner运动评分：将患者术后的膝关节运动功能根据术后所能从事的最大程度运动进行评价，分为11个级别，得分为0～10分，最低级别为膝部问题而病退或残弱人员（0分），最高级别为可进行足球等国家或运动级别的竞赛运动（10分）。得分越高表示患者的膝关节功能越好[6]。（3）比较两组并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量明显少于对照组，术后24 h VAS评分明显低于对照组，止血带使用时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组Lysholm膝关节评分、膝关节屈曲角度以及膝关节Tegner运动评分比较 术前，两组Lysholm膝关节评分、膝关节屈曲角度以及膝关节Tegner运动评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1年，两组的Lysholm膝关节评分、膝关节屈曲角度以及膝关节Tegner运动评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1年，两组Lysholm膝关节评分、膝关节Tegner运动评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1年，观察组膝关节屈曲角度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较 术后两组患者均未出现任何手术相关并发症，所有切口均为1期愈合。随访期间观察组发生外侧间室关节软骨Ⅱ级退变1例，并发症发生率为2.86%;而对照组中分别出现外侧间室关节软骨Ⅱ级退变、髌股关节软骨Ⅱ级退变各1例，并发症发生率为5.71%，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.348，P=0.555）。

3 讨论

膝关节骨关节炎是一种以膝关节僵硬、疼痛和活动受限为主要临床表现的骨科临床常见的慢性退行性骨关节疾病，临床上又称为膝关节增生性关节病或膝关节骨性关节病[7-8]。严重的膝关节炎可导致患者关节发生畸形，对患者的身心健康甚至生活质量都会造成严重的影响。中老年人群体是该病的主要发病群体，随着年龄的增长，关节软骨会随之发生一系列变化：关节软骨变形、软化、裂隙以及剥落，最终使骨质出现裸露，由于骨质裸露在外，导致关节软骨周围的骨组织出现增生情况，并形成骨赘[9]。生成的骨赘和逐渐增生的骨质会不断地压迫、刺激周围的神经血管以及软组织，从而导致无菌性关节严重的发生，最终导致患者膝关节骨性关节炎发病，出现肿胀、疼痛以及活动受限等关节炎症状[10]。相关调查数据显示，约有30%的膝关节骨关节炎为单间室膝关节炎[11]。临床上对于单間室膝关节炎患者的治疗一般采用手术治疗、关节内注射透明质酸钠或一般镇痛治疗为主，对于病情较轻的患者以非手术治疗为主，而多数患者主要采取手术治疗。单髁置换术与胫骨高位截骨术均为临床上常用的膝关节骨关节炎治疗方案，均具有严格的手术指征界定，并且具备不完全重合的适应证范围。

单髁置换术是20世纪70年代开始应用于临床的一种置换手术，是在单间室关节面进行的置换手术，针对的手术群体是膝关节单间室骨性关节炎患者。单髁置换术是通过置换患者膝关节病变间室，对膝关节受到破坏的胫骨股骨的软骨表面进行替换，截除发生病变的软骨组织，清理发生增生的骨赘，从而解决关节内的磨损，达到改善患者膝关节功能，缓解患者疼痛的效果[12-13]。有研究指出，单髁置换术的治疗效果可与全踝膝关节置换手术媲美，其假体的生存率可高达86%[14]。单踝置换术的手术创伤较小，切除的骨量较少，能够最大程度地保留患者膝关节的所有主要韧带功能，不仅维持了患者膝关节的正常结构，且对患者造成的影响较少，因此可使患者在术后具有良好的本体感觉[15-16]。胫骨高位截骨术是通过对力线进行矫正从而降低膝关节内侧间室压力。单髁置换术与胫骨高位截骨术均要求膝关节外侧间室关节软骨无明显退变。胫骨高位截骨术仅须于胫骨做一次切口就能够有效对撑开角度进行调节，不需要将腓骨截断，且避免了对外侧肌肉的剥离，不对近侧胫腓关节进行干扰，损伤程度小，能够有效地保护血管神经，能准确地在术中调整角度，手术操作简便，愈后良好，不会对日后行全膝关节置换术造成较大影响[17-18]。两种术式均在膝关节骨关节炎的治疗中均具备较好的临床效果，但关于具体术式的选择至今尚无统一说法，争议较大。

本研究分别采用单髁置换术与胫骨高位截骨术对2018年1月-2019年3月本院收治的膝关节内侧间室骨关节炎患者进行治疗，发现两组除术中出血量、术后24 h的VAS评分比较有差异外，两组的手术情况、术后膝关节功能、活动恢复情况比较均未见明显统计学差异。且两组患者随访1年期间均未出现严重术后并发症，均具有较好的近期治疗效果。该结果与前面所提结论相符合，单髁置换术与胫骨高位截骨术均能有效矫正膝关节内翻畸形，并对患者膝关节屈伸功能予以改善，取得较满意的治疗效果。因此笔者认为，单髁置换术与胫骨高位截骨术均可作为膝关节骨关节炎患者的选择方案，但具体术式的选择应根据膝关节具体病变情况及患者对运动功能的期望值进行综合考虑[19]。一般认为，下肢力线不良而膝关节屈伸功能良好，对运动功能要求较低或年老的患者更倾向于选择单髁置换术。而对于髌骨关节及外侧间室关节软骨无明显退变，且膝关节屈伸良好，对运动功能要求较高或年轻患者更倾向于选择胫骨高位截骨术。而对于髌骨关节及外侧间室关节软骨轻度退变，膝关节屈伸良好，年龄在55～65岁的非肥胖患者，则两组术式均可选择[20]。

综上所述，单髁置换术与胫骨高位截骨术在膝关节内侧间室骨关节炎的临床治疗中均具有较好的近期效果，临床选择术式时应对患者的畸形程度、年龄、运动功能期望值等因素进行综合评估，遵循个体化原则进行选择。本次研究的时限较短，日后还需延长研究时限，进一步探讨单髁置换术与胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的远期效果。

参考文献

[1]张子琦，梁佳林，樊立宏，等.开放楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2018，32（8）：997-1000.

[2] Mirzaei F，Arazpour M，Baghei Roodsari R，et al.Combined Effects of a Valgus Knee Brace and Lateral Wedge Insole on Walking in Patients with Medial Compartment Knee Osteoarthritis[J].Journal of Prosthetics & Orthotics，2018，30（1）：39-45.

[3]赵鹏，严锋合，李长福，等.不同手术方式治疗膝关节内侧间室骨关节炎的效果[J].中国临床保健杂志，2018，21（4）：547-550.

[4]温新明，穆臣会，郭氧.全膝关节置换与单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（10）：1073-1075.

[5]黄辉文，戚子荣，丘青中.膝三脏汤合并中药外洗对膝关节炎患者lysholm膝关节评分及VAS评分的影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27（13）：1399-1401.

[6]杜玲.康复护理在关节镜治疗膝关节骨性关节炎术后护理中的应用[J].河北医学，2017，23（5）：859-863.

[7]孙兵，车晓明.视觉模拟评分法（VAS）[J].中华神经外科杂志，2012，28（6）：645.

[8]衣鑫，姬振伟，王志学，等.闭合楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧单间室骨关节炎的中期随访[J].实用骨科杂志，2019，25（4）：372-375.

[9]黄亚福，穆臣会，郭氧.不同类型假体全髋关节置换术对老年股骨颈骨折患者疗效和安全性的影响[J].医学理论与实践，2018，31（24）：19-21.

[10]魏偉，沈计荣.双平面胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎[J].中国修复重建外科杂志，2018，32（11）：1406-1410.

[11] Marcel B S.胫骨高位截骨术和膝关节单髁置换术治疗膝单间室骨性关节炎的优劣性分析[D].杭州：浙江大学，2017.

[12] Warner S J，O’Connor D P，Brinker M R.Subtubercle Osteotomy for Medial Compartment Osteoarthritis of the Knee Using Ilizarov Technique： Survival Analysis and Clinical Outcomes[J/OL].J Bone Joint Surg Am，2018，100（1）：e1.

[13]张朋里，张建方，黄恺，等.内侧间室膝关节骨性关节炎3种手术方法的疗效比较[J].武汉大学学报（医学版），2019，40（5）：801-806.

[14]闫加鹏，张洪飞，刘焕彩，等.单髁置换术与全膝关节置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2021，36（04）：393-395.

[15]张雷，危慕彬，刘爱峰，等.胫骨高位截骨和单髁置换治疗单间室膝骨性关节炎疗效对比的Meta分析[J].国际生物医学工程杂志，2019，42（2）：143-149.

[16]李涛.膝关节单髁置换术与胫骨高位截骨术治疗膝关节单间室骨性关节炎的疗效对比[D].石家庄：河北医科大学，2019.

[17]翟永喜，叶劲，陈艺，等.两种膝关节置换术临床效果回顾[J/OL].中华关节外科杂志（电子版），2017，11（1）：74.

[18]李宇，王立志，郑秋，等.胫骨高位截骨与膝单髁置换治疗内侧间室骨关节炎的近期疗效比较[J].中国现代医学杂志，2019，29（16）：75-79.

[19]张凯，王晓鹏，戴志刚.胫骨高位截骨术与单髁置换术治疗膝内侧间室关节炎临床疗效对比[J].潍坊医学院学报，2019，41（3）：207-209.

[20]付有伟，刘丙根，罗坚，等.单髁置换术与胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的Meta分析[J].中国骨伤，2018，31（12）：1156-1163.

（收稿日期：2020-12-08） （本文编辑：姬思雨）