盆底康复治疗对不同分娩方式再生育妇女盆底功能的影响研究

侯兴华，王秋菊，林冰，张兰芹，于雪妮

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是盆腔的支持结构发生退化或缺陷或盆底肌肉损伤、松弛造成盆底功能障碍的一组疾病的全称。PFD是严重影响女性身心健康及生活质量的一个社会公共卫生问题，在世界范围内日益受到重视，盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是其主要的临床表现。流行病学调查表明，PFD主要危险因素是妊娠和分娩。我院2012年成立盆底功能康复中心，已对许多产妇进行了康复治疗。伴随着国家“二孩”政策，部分接受治疗后的妇女再次生育。本研究旨在了解盆底康复治疗对妇女再生育的盆底损伤是否有保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2016年1月至2019年12月在潍坊市妇幼保健院分娩，产后42 d在妇女保健科门诊健康检查的654例二胎产妇。根据分娩方式及初产后是否行盆底康复治疗，分为顺产未治疗组330例，顺产治疗组70例，选择性剖宫产未治疗组204例，选择性剖宫产治疗组50例。

纳入标准：足月妊娠、单胎、新生儿存活且出生体重2 500～4 000 g、阴道分娩者未使用产钳等助产，排除异常产程；选择性剖宫产为未发动产程前剖宫产、腰硬联合麻醉，子宫下段横切口；没有参加繁重的体力劳动；产后体质量指数(body mass index,BMI)18～26 kg/m2；产妇知情且同意，愿意接受盆底功能检查；本次再生育特指二次分娩且同一方式分娩两次的产妇。

排除标准：慢性咳嗽、哮喘及其它呼吸道疾病；便秘；脊柱手术史；阴道出血；无法与医护人员进行沟通和交流的听力或智力缺陷及精神性疾病；生殖系统的炎症；心脏病、肝病、肾病、妊娠期高血压、糖尿病、血液病等妊娠并发症及合并症；长期饮酒或吸烟史；反复泌尿系感染；泌尿生殖系统畸形；盆底损伤病史及手术史；肿瘤和安装心脏起搏器；会阴或腹部伤口愈合欠佳，既往妊娠>28周引产史；孕前BMI>26 kg/m2。

1.2 检查方法

1.2.1 问卷调查 问卷设计与本研究目的相结合，经过科研小组讨论修订，内容包括年龄、职业、身高、产后体重、分娩方式、孕周、新生儿体重、会阴损伤史、妊娠合并症以及妊娠分娩史、既往病史。对产后42 d来医院进行常规检查的产妇，指导其填写调查表，并当场收回，以确保其有效性。调查人员对产妇不能有诱导语言。检查住院产妇病历，确保本组病例符合标准。

4组产妇在年龄、BMI及平均新生儿体重方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 4组产妇一般资料比较

SUI问卷调查：采用中文验证的尿失禁影响问卷简表 (International Impact Questionnaire Short form，IIQ7)[1]或根据患者自诉出现漏尿次数至少3 次确定为SUI。

1.2.2 常规查体 确定腹壁切口愈合良好。常规妇科检查，确定会阴伤口愈合良好， 并填写查体情况。常规妇科彩超检查排除子宫复旧不良及妇科器质性疾患。常规白带检查排除阴道炎。

1.2.3 盆腔脏器脱垂的 POP-Q 分期 (Pelvic Organ Prolapse Quantitation,POP-Q)指标和测定 由盆底康复专业人员进行。产妇排空二便后，取膀胱截石位，Valsalva 动作重复2次，采用POP-Q量尺测量，采用处女膜与阴道前壁、顶端以及后壁上各2个解剖指示点的关系来确定盆腔脏器的脱垂程度。Aa和Ba为阴道前壁的2个点，Ap和Bp为阴道后壁的2个点，C和D为阴道顶端的2个点[2]。

1.2.4 四维超声诊断检查 使用GE voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪及配备相应的容积探头。产妇屈髋轻度外展，采集静息、缩肛及最大Valsalva动作过程中的图像，所有数据均导出至4D View 10.0 离机分析软件进行分析。

二维超声在正中矢状面显示膀胱颈、子宫颈、直肠肛管在静息和动作状态下的形态和相对的活动度；分别于静息及Valsalva动作状态下测量耻骨联合下缘水平线到膀胱颈最下缘距离 (bladder neck symphyseal distance，BSD)、膀胱颈移动度、肛直肠连接部距离以及宫颈最下缘距离并统计各组子宫脱垂及直肠前壁膨出病例数。四维图像重建后，显示肛提肌裂孔的最小面积平面，测量静息和Valsalva动作下肛提肌裂孔的最大面积，并观察肛提肌的形态。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 盆底POP-Q情况比较

选择性剖宫产未治疗组及治疗组的Aa、Ba、Ap、Bp 及C点测量值均明显高于顺产未治疗组及治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2、3。

顺产未治疗组与治疗组比较，以及剖宫产未治疗组与治疗组比较， Aa、Ba、Ap、Bp及C点测量值明显降低，差异有统计学意义(P<0．05)，详见表4、下页表5。

D点测量值在顺产治疗组为(-6.46±0.40)，剖宫产治疗组(-6.51±0.33)，顺产未治疗组为(-6.36±0.39)，剖宫产未治疗组为(-6.50±0.39)，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示各组后穹窿脱垂无显著差异。产后脱垂以宫颈脱垂为主。

表2 剖宫产和顺产未治疗组盆底器官脱垂情况比较

表3 剖宫产和顺产治疗组盆底器官脱垂情况比较

表4 顺产组盆底器官脱垂情况比较

表5 剖宫产组盆底器官脱垂情况比较

2.2 盆底四维彩超检查结果比较

4组产妇经会阴四维超声检查盆底功能情况，详见表6、7、下页表8、9 。

选择性剖宫产未治疗组与治疗组比较，顺产未治疗组与治疗组比较，选择性剖宫产未治疗组与顺产未治疗组，选择性剖宫产治疗组与顺产治疗组比较，静息状态下BSD、膀胱颈移动度及尿道膀胱后角均差异无统计学意义(P>0.05 )。顺产未治疗组肛提肌裂孔面积与顺产治疗组及剖宫产未治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余3组肛提肌裂孔面积之间比较差异无统计学意义(P>0.05 )。Valsalva 动作下BSD、膀胱颈移动度、尿道膀胱后角及肛提肌裂孔面积比较，选择性剖宫产未治疗组及治疗组的数值均明显好于顺产未治疗组及治疗组(P<0.05)。无论顺产还是剖宫产的治疗组，Valsalva 动作下BSD、膀胱颈移动度、尿道膀胱后角及肛提肌裂孔面积均优于未治疗组(P<0．05)。选择性剖宫产未治疗组及治疗组的子宫脱垂及直肠前壁膨出发生率均明显小于顺产未治疗组及治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。顺产未治疗组与治疗组比较，以及剖宫产未治疗组与治疗组比较，子宫脱垂及直肠前壁膨出发生率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

以上各组均未发现肛提肌断裂病例。

2.3 尿失禁情况

统计结果发现，选择性剖宫产未治疗组及治疗组的SUI发生率(18.63%、6.0%)均明显低于顺产未治疗组及治疗组(39.39%、25.71%)，差异有统计学意义(χ2=25.21，P<0．05；χ2=7.85，P<0．05)。顺产未治疗组与治疗组比较，以及剖宫产未治疗组与治疗组比较，SUI发生率差异有统计学意义(χ2=4.64，P<0．05；χ2=4.73，P<0．05)。

表6 未治疗组盆底超声检查结果比较

表7 治疗组盆底超声检查结果比较

表8 顺产组盆底超声检查结果比较

表9 剖宫产组盆底超声检查结果比较

3 讨论

3.1 分娩方式与盆底功能障碍性疾病发生

孕期腹部前鼓，重心轴前移，导致盆腹腔压力指向盆底肌肉，加上子宫体积和重量逐渐增加，对盆底长期牵拉及压迫，逐渐造成不同程度肌纤维受损。当盆底支持组织承受能力超 过 一 定 范 围 时，将 诱 导 POP 及 SUI 的 发生。阴道分娩中，盆底肌肉受到胎头的牵拉和挤压，组织缺血缺氧损伤甚至断裂,严重者发生肛提肌损伤。瘢痕修复加重肛提肌纤维化，减弱甚至完全消除肛提肌的拉伸功能，致骨盆内脏器解剖结构发生变化或移位。同时，经阴道分娩可能引起支配盆底骨骼肌的神经末梢损伤，导致其支配的尿道括约肌及部分盆底肌血液供应功能障碍。SUI增加与胎头压迫盆底、肌肉扩张、盆底拉伸、结缔组织分离、膀胱缺血缺氧水肿相关，加上会阴神经受压导致其支配的盆底肌和尿道括约肌发生部分去神经损害，也降低了尿道的闭合压力，膀胱尿道周围横纹肌松弛，膀胱内口扩张，尿道缩短，最终导致SUI。陈林芳等[3]的研究证实，初产顺产产妇及剖宫产产妇均易发生PFD。

再次妊娠分娩对肛提肌、筋膜和会阴的神经等形成累积效应，降低盆底肌的修复能力。盆底组织在产后无法恢复以前的弹性和肌力，导致盆底功能损伤也出现了累积效应。本研究也证实：再生育后，不论何种分娩方式，产后PDF的发病率均较高。

而选择性剖宫产手术由于可避免盆底组织的扩张和撕裂，对盆底肌肉具有一定的保护作用，PFD的发病情况相对较轻。本研究中，选择性剖宫产未治疗组及治疗组的Aa、Ba、Ap、Bp及C点测量值均明显高于顺产未治疗组及治疗组，尤其子宫脱垂及直肠前壁膨出发病率在顺产组明显高于选择性剖宫产组，选择性剖宫产未治疗组及治疗组的SUI发生率均明显低于顺产组，差异有统计学意义(P<0.05)。与徐英姿等[4-8]研究结果相符。

但剖宫产不能完全避免PFD的发生，且剖宫产潜在手术风险，不提倡因担心产后PFD而选择剖宫产分娩。

3.2 产后盆底康复训练与盆底功能障碍性疾病发生风险

盆底康复治疗是运用康复治疗综合技术，恢复或改善女性盆底损伤，改善产后因尿失禁、POP产生的相应症状。朱兰等[9]研究结果证实，生物反馈治疗配合电刺激，加上家庭盆底肌训练治疗PFD，总有效率可高达90%。冼海燕等[10]研究也证实，盆底康复后盆底肌的收缩强度以及肌力较前增强。王新等[11]研究发现，产后3个月内的盆底康复训练，可降低产后SUI的发病率。

本研究还发现，经过康复治疗的产妇再生育后，无论何种分娩方式， Aa、Ba、Ap、Bp及C点明显优于未治疗组(P<0.05)，Valsalva 动作下BSD、膀胱颈移动度、尿道膀胱后角及肛提肌裂孔面积也均优于未治疗组，子宫脱垂及直肠前壁膨出发病率也明显降低(P<0.05)。说明无论何种分娩方式，发生PFD后，进行康复治疗，均可降低或减轻再生育后PFD的风险。部分再生育后发生的PFD，建议再通过及时科学的盆底康复训练得以纠正。

综上所述，顺产和剖宫产均会出现盆底功能障碍,初产后及时实施盆底康复治疗，可以改善产妇盆底功能，减轻二次分娩加重的尿失禁及POP。

本研究不足之处是观察时间较短，未进一步明确产后盆底远期自我修复的状态，尤其SUI，对研究结果的准确性可能有一定影响。同时，需重视二次分娩产妇产后的盆底康复,其康复治疗效果也需要研究分析，以进一步明确产后盆底自我修复与协助康复后的差别。

随着我国全面实行“二孩”政策，生育二胎的女性显著增多。促进产妇盆底功能康复、降低PFD发病风险，改善女性生活质量，将成为以后卫生产业发展的重点之一。产后 6～8 周应常规产后复诊，对于盆底功能障碍的妇女，及时行盆底康复治疗，并贯穿女性一生，以从根本上防止PFD的发生与发展。