崇左地区人乳头瘤病毒亚型与宫颈上皮内瘤变相关性研究

李玲，卫永强，农冬梅，李松泽

宫颈癌的发病率在全球妇科恶性肿瘤中排第三位，在我国则排名首位[1]，其发病因素很多，众多研究表明其与人乳头瘤病毒 (human papillomavirus，HPV) 感染及宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)有关，高危HPV持续感染可促使CIN发展为宫颈癌[2-3]。但并非所有高危HPV感染者皆会发展为宫颈癌，患者感染HPV后经漫长的CIN过程，若CIN转归不良，则会进展为宫颈癌[4-5]。近年来发现HPV分型众多，用以预防宫颈癌的HPV疫苗其针对性可能不足，并且不同分型无交叉保护抗体，存在多分型则提示多重感染，不利于不同人群应用市面上较为统一的HPV接种疫苗[6]。因此应了解不同HPV亚型在CIN发病中的作用，更好地预防和控制CIN，预防宫颈癌的发生。本研究对崇左地区宫颈疾病患者进行HPV亚型与CIN的相关研究，为预防性HPV疫苗在崇左地区的使用提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2020年1月崇左市人民医院妇科门诊因宫颈疾病就诊的4 877例患者临床资料，对宫颈脱落细胞液基细胞学(thinprep cytologic test，TCT)检查异常的患者同时行宫颈脱落细胞HPV检测并经阴道镜宫颈活组织检查病理确诊CIN。确诊HPV感染者1 087例；确诊CIN者1 016例，包括低度鳞状上皮内瘤变(low grade squamous intraepithelial neoplasia，LSIL)者871例及高度鳞状上皮内瘤变(high grade squamous intraepithelial neoplasia，HSIL)者145例;宫颈癌29例。患者年龄25～65岁，平均(39.42±6.65)岁。

1.2 人乳头瘤病毒基因分型检测

患者检测前避开经期、禁性生活，检测时皆由专业医生对宫颈内口分泌物进行采集，先以扩阴器将宫颈暴露，再以HPV专用取样器进入宫颈内口，将取样器顺时针转动(5～10 r)，取出分泌物于含保存液试管，保存于4℃冰箱，并于7 d内检测。进行DNA提取、以PCR扩增、采用核酸分子杂交分型方法时皆根据试剂盒的说明操作。检测的HPV基因型包括高危型HPV：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型，及低危型HPV：6、11、42、43、53型。

1.3 宫颈组织活检以及病理诊断

TCT检查为无明确诊断意义的不典型鳞状细胞及以上和确诊HPV感染者行阴道镜宫颈组织活检。先以醋酸试验、碘试验发现病灶，于病灶取活检，于宫颈4个象限未发现病灶处随机取活检，并行宫颈管刮取宫颈内膜组织。每位受检者活检标本皆取5份及以上，进行病理诊断，结果为正常或炎症、鳞状上皮内瘤变(包括LSIL、HSIL)及宫颈癌。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学处理，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，采用非条件Logistic 回归模型进行相关因素分析，检验水准α=0.05(或0.01)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人乳头瘤病毒感染情况及亚型分布

高低危型检出型别及具体情况详见表1。

表1 HPV感染情况及亚型分布

2.2 各年龄段人乳头瘤病毒感染率和宫颈上皮内瘤变患病率

4 877例患者按年龄分为25～35岁、36～50岁、>50岁，各年龄段HPV感染率及CIN患病率详见表2。

2.3 3组受试者人乳头瘤病毒阳性率、高危型阳性率比较

CIN患者HPV的阳性率为69.39%(705/1 016)；3组中HPV阳性率以及高危型阳性率呈升高趋势，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

以HPV感染为自变量及是否发生CIN为因变量进行单因素Logistic回归分析结果为：OR=10.319，95%CI(8.816-12.080)。

2.4 人乳头瘤病毒感染与宫颈上皮内瘤变分类的相关性

LSIL组、HSIL组中3种检出率较高的高危型分别为HPV16、52、58，分别为75株、63株、39株及36株、21株、9株。在CIN组受试者中以高危型HPV感染、HPV16型、HPV52型、HPV58型为自变量及是否为HSIL为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示：高危型HPV感染、HPV16型、HPV52型、HPV58型是发生HSIL的危险因素，详见表4。

表2 各年龄段HPV感染率与CIN患病率[例(%)]

表3 3组受试者HPV阳性率、高危型阳性率比较(%)

表4 HPV感染与CIN的Logistic回归分析

3 讨论

世界卫生组织2018年的一项报道显示，全球宫颈癌新发病例达57万例，其中80.0%以上发生在经济发展水平较低的地区[7]。我国广西地处西南，由于经济发展水平较低，防癌宣传制度不健全、对于宫颈癌的防癌普查未能定期进行等，1985～1989年广西宫颈癌的发生率为17.48%，而报道显示2010～2011年发生率在不断升高，并且患宫颈癌群体年龄也从≥60岁年轻化至<40岁[8-9]。广西部分地区宫颈癌的癌前检出率仅为457.12/10万，宫颈癌的HPV阳性率在90.0%以上[10]。崇左地处广西西南，而关于崇左地区HPV及CIN相关研究鲜见报道。而不同HPV亚型与CIN的发病及分类的相关程度不一，不同地区HPV亚型存在差异[11]。本研究针对崇左地区宫颈疾病相关患者进行研究。

本研究显示，崇左地区患宫颈疾病的壮族妇女HPV检出率前三位HPV16、52、58，与2012年广西宫颈癌患者HPV检出率前三位HPV16、18、58有差异[12]，而与李晓琳等[13]的研究一致。但目前我国HPV疫苗多针对HPV16、18、58、33[14]。若崇左地区使用此疫苗，可能无法降低此地区因HPV52型感染所致的宫颈癌发生率。因此，崇左地区妇女HPV疫苗接种应选择针对性较强的疫苗,如默沙东生产的HPV九价疫苗“加德西 9”，可预防 HPV16、18、31、33、45、52、58 等型别的感染[15]。

HPV的感染途径多为性传播，大部分患者均于有性生活的年龄段感染。本研究显示，崇左地区因宫颈疾病就诊妇女25～35岁、36～50岁、>50岁者其HPV阳性率差异不大，但随年龄增加而有缓慢升高趋势。这与梁凌云等[16]报道基本一致。本研究CIN患者HPV的阳性率为69.39%，显著高于崔利娟等[17]报告中1 953例CIN患者HPV的阳性率29.06%。提示崇左地区CIN患者HPV的阳性率较高，可能与患者未注重性生活卫生、未采取恰当避孕措施等有关。在这几个年龄段中，CIN患者中年龄越小则LSIL占比越高，年龄越大而HSIL的占比越高，这与钟雁翔等[10]报道HSIL的发病率在<35岁、40～45岁较高的结果不同；提示CIN患者可能在LSIL与HSIL的转变过程需一定的时间，若对崇左地区妇女加强宣传宫颈癌防癌筛查，及早进行干预，对患者的转归具有积极的意义。

宫颈正常组、LSIL组、HSIL组的HPV阳性率以及高危型阳性率呈升高趋势，以及Logistic回归分析结果显示，HPV感染者有10.319倍的风险发生CIN，进一步验证了HPV感染与CIN具有相关性。提示应加强崇左地区HPV感染的防护知识宣教，以降低CIN的发生率。具体型别分类患HSIL的风险从高到低为HPV16、52、58，这与本研究检出率最高的亚型排名一致，而与一项Meta分析显示东亚地区HPV52、58较为流行有差异[18]。因此临床上应对崇左地区妇女以上3种高危型HPV感染者进行癌前病变的干预并加强随访，以降低其转变为宫颈癌的发生率。

综上所述，崇左地区CIN者其HPV检出率高，不同HPV亚型与CIN分级的发生风险不同。应对崇左地区妇女加强HPV防护的宣教，临床上应采用针对性较强的HPV疫苗及其他措施防治HPV感染及CIN，以降低宫颈癌的发生率。