疏肝散结汤联合米非司酮在腹腔镜术后子宫肌瘤患者中的应用

陈 静，单永梅

(周口市儿童医院妇产科，周口 466000)

子宫肌瘤以子宫肌层细胞突变及激素分泌紊乱为特征，可引起腹部坠胀、疼痛、子宫异常出血等症状[1]。手术及药物疗法是治疗子宫肌瘤的主要手段，对于子宫肌瘤较小的患者，可实施药物治疗，以达到缩小瘤体体积的目的[2]。而对于子宫肌瘤较大或数目较多的患者，为快速缓解患者症状，可实施综合疗法治疗。腹腔镜手术作为微创手术，具有多种优势，已逐渐取代传统开腹手术，现已被广泛用于子宫肌瘤治疗，且疗效确切。但经手术治疗后，患者仍有肌瘤复发风险。为减少患者术后复发，术后多建议为患者使用药物治疗。米非司酮是治疗子宫肌瘤的常用药物，但长期用药可造成患者激素调节功能异常，疗效不理想。中药治疗子宫肌瘤具有标本兼治、毒副作用少等优势[3]。疏肝散结汤出自名老中医印会河的《名医治验良方》，具有散瘀止痛、疏肝理气等功效，将疏肝散结汤应用于子宫肌瘤治疗中，被证实可改善患者体征、症状，缩小子宫肌瘤体积[4]。但疏肝散结汤多直接用于子宫肌瘤的治疗，用于预防术后子宫肌瘤复发的效果并不明确，且相关研究较少。为指导子宫肌瘤患者腹腔镜术后药物治疗，减少复发，本研究选取了医院确诊后符合腹腔镜手术指征并拟行腹腔镜手术治疗的子宫肌瘤患者，进一步观察疏肝散结汤联合米非司酮用于子宫肌瘤术后的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年1月本院收治的70例血瘀证子宫肌瘤患者作为研究对象，采用单盲法，并根据随机数字表法分为对照组和观察组，各35例，治疗期间无患者脱落。患者及家属知情同意，本院医学伦理委员会批准本研究。两组一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可对比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准：符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中血瘀证诊断标准，主症为癥积、下腹刺痛、痛处固定、离经之血、皮下瘀斑；次症为善忘、狂躁、局部感觉异常、人工流产史或手术史；舌脉粗张，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，无脉、脉涩、弦迟或沉弦。以上主症2项兼次症1项即可确诊。

西医诊断标准：符合《妇产科学》[6]第7版中子宫肌瘤诊断标准，并经宫腔镜检查确诊。

1.3 纳入标准和排除标准

纳入标准：① 符合上述西医诊断标准及中医血瘀证者。② 经彩色多普勒超声检查见子宫增大，体积≥孕10周者。③ 子宫肌瘤直径<10 cm者。④ 子宫肌瘤数目≤3者。⑤ 均可耐受有关治疗，遵医嘱正确用药者。⑥ 患者及家属知情同意。

排除标准：① 入组前3个月接受过相关治疗者。② 对本研究药物有过敏史者。③ 合并恶性子宫肿瘤者。④ 合并其他生殖系统良性肿瘤者。⑤ 盆腔严重粘连者。⑥ 妊娠及哺乳期妇女。

1.4 治疗方法

全部患者均接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗。患者取膀胱截石位，全麻。经脐部作5～10 mm小孔，建立二氧化碳气腹，置入腹腔镜，观察子宫肌瘤数目、位置及大小，向瘤体周围注入2～3 ml羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20103246，规格500 ml/瓶)及6U垂体后叶注射液(北京赛升药业股份有限公司，国药准字H11021254，规格1 ml/支)，用超声刀分离、剥除瘤体及附近受累组织。双极电凝止血，冲洗创口，缝合。

对照组于腹腔镜下子宫肌瘤剥除术后给予米非司酮治疗，患者于月经来的第1天开始用药，睡前口服米非司酮片(北京法莫斯达制药科技有限公司，国药准字H20143063，规格25 mg)，12.5 mg/次，qd，服药后1 h禁水禁食。连续服用24天后，停药7天后再次用药。于治疗12周后评估疗效。

观察组于腹腔镜下子宫肌瘤剥除术后给予自制疏肝散结汤联合米非司酮治疗，米非司酮用法同对照组，自制疏肝散结汤，方剂组成如下：三七粉3 g，没药、乳香各6 g，甘草、桃仁各9 g，土鳖虫10 g，蒲黄、延胡索、川芎、枳壳各12 g，香附、赤芍、柴胡各15 g，丹参20 g。上述药材每日1剂，取1000 ml水煮沸，继续煎煮至200 ml，分两份于早晚温服。患者月经期间不服药，非经期需每日服药。于治疗12周后评估疗效。

1.5 观察指标

1.5.1主要疗效指标

① 分别于治疗前、治疗12周后，比较两组性激素水平：抽取患者空腹静脉血4 ml，以3000 r/min的速度离心15 min，取血清，采用酶联免疫吸附试验检测雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)及促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平。② 随访12个月，记录两组术后 0～3个月、4～7个月、8～12个月的复发率及12个月内总复发率。采用Vividi彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)诊断，若见子宫有包膜光滑、形态规则、边界清晰的结节，则判定为子宫肌瘤复发。

1.5.2次要疗效指标

① 分别于治疗前、治疗12周后，比较两组中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中有关内容评估证候积分，癥积，下腹刺痛、痛处固定，离经之血，皮下瘀斑各项主症按照无、轻、中、重各计0、2、4、6分。总分为0～24分，分值越高，代表患者症状越严重。② 记录两组治疗期间不良事件发生情况：包括腹痛、腹泻、恶心、乏力、头晕、下腹痛、阴道不规则流血、月经紊乱。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 性激素水平

治疗前，两组E2、LH、FSH水平比较，无统计学差异(P>0.05)。治疗12周后，两组E2水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组；两组LH、FSH水平均较治疗前升高，且观察组高于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组性激素水平比较

2.2 术后12个月内的复发率

两组术后随访各时段的复发率比较，无统计学差异(P>0.05)。观察组术后12个月内总复发率低于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后12个月内的复发率比较 n=35，n(%)

2.3 中医证候积分

治疗前，两组中医证候各项主证积分及总积分比较，无统计学差异(P>0.05)。治疗12周后，两组中医证候各项主证积分及总积分均较治疗前降低，且观察组均低于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组中医证候积分比较 分

2.4 不良事件

两组治疗期间均无不良事件发生。

3 讨论

西医认为，子宫肌瘤作为激素依赖性疾病，发病与孕激素、雌激素等激素水平过高密切相关；治疗通常采用手术和药物疗法，其中单纯的药物治疗效果较差，多采取手术治疗。手术治疗子宫肌瘤虽能获得较理想的效果，但患者术后仍有复发风险，通常会在术后给予患者一段时间的药物治疗，以提高手术治疗效果，改善患者预后[7]。

米非司酮是避孕药，属于抗孕酮类药物，多用于药物流产，能够与孕激素受体结合，促使蜕膜坏死变形，抑制孕激素活性[8]。米非司酮单独用于子宫肌瘤治疗中，可改善孕激素、雌激素等性激素水平，从而抑制子宫肌瘤病情进展，延缓子宫肌瘤生长，进一步缩小瘤体体积，改善患者症状[9]。而研究指出，单独采用米非司酮治疗效果不稳定，患者病情难以在短时间内得到明显改善，将该药与腹腔镜手术治疗联合后，患者整体治疗获益明显提升[10]。但需要注意的是，米非司酮属于激素类药物，术后长期服用易引发不良反应，并可形成用药依赖性，停药后仍有复发风险。因中药疗法具有独特优势，可考虑将手术、西药疗法与中药疗法结合，以达到提高治疗整体获益的目的，进而减少术后子宫肌瘤复发。

中医学认为，子宫肌瘤属于“月经过多”“癥积”“崩漏”等范畴，病位在胞宫，病因在于内伤七情、外感六淫，月经闭积瘀血或产后瘀血未尽，加之恚怒伤肝，气逆而致血滞，留滞日积，血滞冲任胞宫，日久结块而成瘤；病机为瘀血阻滞，脏腑经络失调，故治疗应以补气、化瘀活血为原则[11]。疏肝散结汤由多味中药组成，方中赤芍味苦，归脾、肝经，性微寒，可化瘀活血、止痛，柴胡味苦，归肺、胆、肝经，性微寒，具有疏肝理气、解郁之功，两者共为君药。三七味甘、微苦，归胃、肝经，性温，具有消肿散瘀、止血之功；没药味苦、辛，归肝、心、脾经，性平，可消肿活血、生肌；乳香味辛、苦，归肝、脾、心经，性温，可生肌、消肿定痛、活血调气；桃仁味苦、甘，归肝、心、大肠经，性平，可祛瘀活血；土鳖虫味咸，归肝经，性寒，可活血化瘀；蒲黄味甘，归心、肝经，性平，可化瘀通淋、止血；延胡索味苦、辛，归脾、肝经，性温，可理气止痛、活血散瘀；川芎味辛，归胆、肝、心包经，性温，可行气活血、止痛；枳壳味苦、辛、酸，归胃、脾经，性温，可行滞理气、宽中；香附味辛、微甘、微苦，归三焦、肝经，性平，可调经止痛、行气解郁；丹参味苦，归肝、心经，性微寒，可活血止痛，祛瘀；甘草味甘，归胃、肺、脾、心经，性平，可祛痰益气、补脾、定痛缓急、调和诸药。诸药配伍，共奏补气、化瘀活血之功，与子宫肌瘤的中医治疗原则吻合，故使用后可收效[12-13]。现代药理学研究发现，赤芍具有抗肿瘤的功能；三七具有调节物质代谢、抗肿瘤的功能；甘草具有抗癌、保肝的功能；蒲黄具有兴奋子宫平滑肌的功能；川芎具有抗肿瘤、改善微循环、增强免疫的功能；枳壳可对子宫发挥兴奋或抑制的双重作用；香附有松弛平滑肌和雌激素样作用；丹参具有性激素样作用[14-15]。本研究在腹腔镜手术治疗及米非司酮治疗的基础上，对观察组联合使用自拟疏肝散结汤治疗，结果显示，观察组治疗后E2水平低于对照组，LH、FSH水平均高于对照组，提示腹腔镜手术联合米非司酮及疏肝散结汤可更为有效地改善子宫肌瘤患者性激素水平。此外，本研究还观察了患者的中医证候积分，结果显示，治疗12周后，观察组中医证候各项主证积分及总积分均低于对照组，提示子宫肌瘤患者经腹腔镜手术联合米非司酮及疏肝散结汤治疗可促进患者症状恢复，患者各项主证得到较好改善。

此外，本研究还观察了两组患者治疗期间不良事件及术后复发率，结果显示，观察组术后随访12个月内总复发率低于对照组，两组治疗期间均无不良事件发生，提示腹腔镜术后应用疏肝散结汤联合米非司酮治疗可预防子宫肌瘤病情复发，且用药有较好的安全性。因此，腹腔镜手术联合米非司酮及疏肝散结汤可提高患者临床获益，具有推广应用价值。

综上所述，疏肝散结汤联合米非司酮可预防子宫肌瘤患者术后复发、促进患者症状恢复、改善患者性激素水平，有助于提高手术治疗整体获益。