分级分类管理对提高高危新生儿生存质量的应用研究

吴敏 王娟

高危新生儿在临床上被定义为在妊娠期、分娩期以及新生儿期等时期，受到高危因素的威胁的特殊人群[1]，从狭义上亦被认为是可能发生或者已经发生危急重症的患儿。据相关研究表明，受益于我国新生儿诊疗水平以及重症监护技术的快速发展，我国高危新生儿的存活率及康复率显著提高[2-3]。但另一方面，脑损伤作为高危新生儿的重要并发症，是导致患儿肢体发育障碍以及智力发育障碍的重要原因，有数据表明高危新生儿身体发育异常的概率显著高于正常婴儿，如若采取及时有效的干预措施，90%以上的高危新生儿可完全恢复[4-5]。因此，为加强医院高危新生儿的管理，规范高危新生儿保健服务流程，提高高危新生儿生存质量，本研究纳入了分级分类管理模式，并取得了较好的临床效果，现将相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2018年6月—2019年6月收治于本院同时常住在我区的高危新生儿207例作为研究对象。其中男婴108例，女婴99例。出生后依据家长自愿基础上，对评估异常的各类高危新生儿分为干预组及非干预组，在干预12个月后，失访21例。除去失访患儿，干预组患儿98例，男婴52例，女婴46例，年龄范围0～5个月，平均年龄（3.6±1.4）个月；非干预组患儿88例，其中男婴46例，女婴42例，年龄范围0～5个月，平均年龄（3.3±1.4）个月，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。根据家长意愿分为干预组与非干预组。本次研究经医院伦理委员会审批，且所有患儿家属均明确研究意义，并自愿参与。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：干预组与非干预组高危新生儿存在早产、低出生体质量、围生期感染、病理性黄疸等危险因素。

排除标准：重度营养不良、确诊为遗传代谢疾病的患儿；存在先天性心脏病、支气管发育不良等疾病的患儿。

1.3 方法

非干预组：根据生长发育里程碑顺序，指导家长在家进行感知觉的刺激以及运动训练等相关内容。干预组：根据分级分类管理模式结果对高危患儿实施早期干预，通过悬吊、运动疗法和物理电治疗等措施抑制异常姿势和运动，进而达到促进正常发育的目的，具体如下。

1.3.1 分级分类管理 （1）分类：根据高危因素潜在的风险高低将高危新生儿分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类；同时符合两个类别及以上情形，以类别高的情形为分类标准。（2）分级管理：开展儿童保健服务的基层医疗保健机构管理Ⅰ类高危新生儿；三水区妇幼保健院儿童保健科（三水区高危新生儿干预中心）负责接诊Ⅲ类及Ⅱ类高危新生儿。

1.3.2 关于分级管理的流程 （1）筛查。严格依据高危新生儿分类标准对新生儿进行筛查[6]，筛查出高危新生儿并做好记录。（2）转诊。社区服务中心对筛查出高危新生儿为Ⅱ类和Ⅲ类、以及经干预治疗后无好转者，须转诊至区高危新生儿干预中心；而区高危新生儿干预中心经干预治疗后无好转者，须转诊至市高危新生儿干预中心。（3）评估与干预。区高危新生儿干预中心在接到转诊各类高危新生儿时，需进行评估与诊断，对评估异常者并制定针对性的治疗方案，建立专案，做好有效干预、及时随访等工作。（4）随访频次。Ⅰ类：出院后按照国家公共卫生服务频次进行随访，根据随访结果酌情增加随访次数。Ⅱ类：出院后至矫正6月龄内每2个月随访1次,矫正7～12月龄内每3个月随访1次。根据随访结果酌访次数。矫正12月龄后,连续2次生长发育评估结果正常,可转为Ⅰ类。Ⅲ类：出院后至矫正1月龄内每2周随访1次,矫正1～6月龄内每1个月随访1次,矫正7～12月龄内每2个月随访1次。根据随访结果酌情增减随访次数。矫正12月龄后,连续2次生长发育评估结果正常,可转为Ⅰ类管理。（5）随访内容。每次随访的主要内容包括生长发育监测、智能发育商，运动发育情况以及患儿肌张力异常情况等。

1.4 观察指标

本研究对高危新生儿进行分级分类管理后，通过对比干预组以及非干预组两组高危新生儿生长发育状况，智能发育以及运动发育情况，以期系统评估分级分类管理模式对提高高危新生儿生存质量的临床应用潜力。

生长发育状况以新生儿体质量、身长为评估标准；智能发育情况以智能总发育商为评估标准，分值共计100分，智能总发育商评分越高，代表智能发育情况越佳；运动发育情况以Alberta婴儿运动量表及肌张力异常等指标进行评估，其中Alberta婴儿运动量表总分为58分，Alberta婴儿运动量表评分越高及肌张力异常越低则代表运动发育情况良好[7]。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验法则，计数资料用百分数表示，采用χ2检验法则，若P＜0.05，则表明两组之间的差异具有统计学意义。

2 结果

干预组与非干预组体格临床指标情况比较显示，在干预12个月后，干预组男婴的体质量以及身长显著优于非干预组（P＜0.05），女婴体质量显著优于非干预组，而身长不具有统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。此外，干预组的智能发育指数及运动发育指数以及肌张力异常情况均显著优于非干预组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

随着我国“二孩政策”的全面放开，临床上高龄产妇以及高危妊娠期女性数量显著增加，高危新生儿的出生率亦呈上升趋势[8]。受益于我国围产技术以及新生儿诊疗技术的不断提高，我国高危重症患儿的死亡率显著下降[9]。而另一方面，为进一步加强医院高危新生儿的管理，规范高危新生儿保健服务流程，提高高危新生儿生存质量，笔者根据分级分类管理模式，社区负责Ⅰ类、区妇幼保健院负责Ⅲ类及Ⅱ类高危新生儿，通过系统筛查及转诊将高危新生儿进行分级分类管理，分级分类管理模式作为一种新型管理模式，因其能合理配置资源而广受好评，但是据笔者文献调研，当前关于分级分类管理模式的临床研究并不多见，尤其尚未有报道探讨分级分类管理模式对提高高危新生儿生存质量的临床应用效果。

表1 两组男婴身长体质量资料比较 （±s）

表1 两组男婴身长体质量资料比较 （±s）

组别 体质量（kg） 身长（cm）干预组（n=52） 9.62±0.82 77.04±1.02非干预组（n=46） 8.83±0.64 75.68±0.89 t值 4.866 4.626 P值 0.037 0.039

表2 女婴身长体质量资料比较 （±s）

表2 女婴身长体质量资料比较 （±s）

组别 体质量（kg） 身长（cm）干预组（n=46） 9.26±0.47 75.04±0.86非干预组（n=42） 8.72±0.38 74.25±0.45 t值 6.848 1.482 P值 0.026 0.062

表3 干预组与非干预组体格临床指标情况比较

此外，本研究发现较之于非干预组，干预组的患儿的各项临床指标均显著优于非干预组。事实上，曾有研究表明，对于中枢神经系统损失的高危新生儿而言，其中枢神经细胞发育最为迅速以及代谢能力最强的脑发育时期是婴儿出生后的一年之内[10]，因此，把握高危新生儿生长发育规律，基于分级管理的前提下，对患儿实施早期干预对于促进高危新生儿身体发育以及智力发育具有重要意义。例如国内林华仙等相关学者系统探讨了早期干预管理模式对高危新生儿体格发育以及智力发育的影响，研究结果显示早期干预管理模式对于改善患儿体格以及智力发育具有显著作用[11]。相关研究结果与本研究结果一致，在本研究中干预组的智能总发育商以及身体发育指数均显著优于非干预组。此外，本研究发现对于干预组而言，其肌张力异常的例数显著较低，而这主要归因于干预组通过适当的被动运动及肌肉训练等，显著增加了肌肉的延展性，通过扩展周围血管进而达到促进血液循环的目的，血流量的增加对患儿体内组织细胞中提供了充足的氧，进而导致肌张力异常隶属显著降低[12]。

目前，笔者所采取的分级分类管理模式，依托于社区筛查，虽系统验证了分级管理模式巨大的临床应用潜力，但是鉴于该模式尚在探索阶段，仍需要不断地加以完善。例如首先需要重视社区医护人员的培训，通过行政干预，利用季度专项检查等方式落实转诊制度，并同时对在妊娠期以及出生后家长的培训进行科普宣传，使家长意识到高危因素筛查的重要性，以期为分级管理模式的后续实践奠定扎实的理论基础。另一方面，鉴于样本数量有限，故相关研究的推广可能存在一定的局限性，后期建议纳入更多的供试对象，亦更系统开展研究。