慢性肾衰竭透析患者血液灌流凝血危险因素

张莹

维持性血液透析已经成为慢性肾衰治疗的主要治疗手段，配合血液灌流能清除体内潴留的脂溶性毒素以及中大分子毒素，通过调节水、电解质平衡、全面清除毒素、代谢废物减少远期并发症，延长生存时间[1]。但随着血液灌流在血液透析治疗中的逐渐推广，透析患者皮肤瘙痒、高磷血症、高血压等得到一定的控制，但血液灌流期间易发生凝血现象受到了血液净化科的高度重视，凝血不仅造成透析不充分，还会损伤血管功能[2]。血液灌流凝血有效防治的基础上又不发生抗凝过度相关出血是慢性肾衰患者血液灌流治疗时的重要护理目标[3]。既往报道关于血液灌流凝血原因主要集中为整理、归纳性分析，缺少多因素高危风险筛查[4]。因此本研究为进一步提升血液灌流凝血的防治水平，现纳入86例慢性肾衰透析患者为研究对象，调查血液灌流凝血危险因素并讨论预防措施，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年5月-2019年5月我院86例慢性肾衰透析患者为研究对象，纳入条件[5]：慢性肾衰患者，并于我院接受维持性血液透析治疗；透析龄＞3个月，血液灌流次数＞3次；未合并白血病、骨髓瘤等血液性疾病；年龄＞18岁；初中及以上文化水平，认知功能、读写能力基本正常。排除条件：急性中度、脓毒症等其他需要血液灌流治疗的疾病；病历资料缺失；身体状况较差或濒临死亡者。根据血液灌流期间凝血发生情况，分为凝血组19例与非凝血组67例。患者对本调查知情同意。

1.2 血液灌流方法

先将肝素钠100 mg加入灌流器中静置30 min使其肝素化。用生理盐水1000 ml预冲透析管路和静态肝素化的灌流器，透析管路动脉端充满生理盐水后再连接灌流器，泵速为200～300 ml/min，轻拍灌流器，排净灌流器内气体。灌流器预冲结束后与透析器连接，灌流器串联在透析器之前，泵速100 ml/min，预冲生理盐水1000 ml。连接透析机旁路再串联预冲生理盐水500 ml，排出液排放至废液袋中。在血液透析联合血液灌流治疗时，血流量为200 ml/min，灌流治疗时间为2小时，灌流器吸附能力达到饱和，用生理盐水200～300 ml回输灌流器内血液，去除灌流器，血流量调整到医嘱目标值继续进行血液透析至治疗结束。

1.3 评价标准

用肉眼观察透析器和透析管路凝血情况。分级标准：0级：无凝血存在；Ⅰ级：部分纤维凝血或＜10%纤维凝血；Ⅱ级：纤维束凝血占据10%～50%；Ⅲ级: 静脉压升高，透析器＞50%纤维凝血[6]，需更换透析器和透析管路。1级及以上为发生凝血。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.00统计学软件，计数资料组间构成比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性肾衰透析患者血液灌流凝血单因素分析

86例慢性肾衰透析患者血液灌流时19例发生凝血，Ⅰ级9例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。单因素分析显示，凝血组与非凝血组合并肿瘤、合并糖尿病、血管通路功能不良、报警器处理、预冲洗、年龄构成差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组性别构成差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 慢性肾衰透析患者血液灌流凝血单因素分析

2.2 慢性肾衰透析患者血液灌流凝血多因素分析

以血液灌流有无凝血发生为因变量，单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，合并肿瘤、合并糖尿病、报警器处理不及时、预冲洗不充分是慢性肾衰透析患者血液灌流凝血危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 慢性肾衰透析患者血液灌流凝血多因素Logistic回归分析

3 讨论

血液灌流和血液透析联合应用能有效地清除慢性肾衰患者体内各种分子量毒素，提高了透析患者的生活质量和生存率。血液灌流与血液透析的联合应用作为一种血液净化方式在临床上广泛地应用，但在临床应用中发现维持性血液透析患者联合血液灌流时存在一定的凝血风险[7]。本研究结果显示，86例慢性肾衰透析患者血液灌流时19例发生凝血，发生率22.09%，与既往报道9.08%～28.50%范围相一致。其中Ⅰ级9例，Ⅱ级8例，为轻、中度凝血，2例Ⅲ级患者为严重凝血，只能终止灌流或更换灌流器以及透析器，不但影响灌流治疗效果，部分体外血液也需要丢弃，影响患者生命健康，增加其经济负担[8]。虽然肝素抗凝的运用一定程度上能够减少灌流器、透析器、动静脉管路等凝血发生，但过量使用会增加出血风险，其使用剂量较为谨慎[9]。因此针对其早期预测因素进行针对性预防在血液灌流凝血的防治中具有重要意义。

本研究结果显示，合并肿瘤，合并糖尿病是慢性肾衰透析患者血液灌流凝血的独立危险因素。合并恶性肿瘤患者，其癌细胞对凝血系统具有活化作用，促进血栓生成，或通过与机体细胞的作用而增强促凝血因子表达。合并糖尿病多以糖尿病肾病出现，高血糖状态导致体内凝血因子水平上升、抗凝血酶水平降低，进而导致内源性凝血系统活化[10]。针对糖尿病患者，需要落实低糖饮食，采用知-信-行的健康宣教模式落实血糖控制效果。同时对于两类凝血高危患者需要定期进行活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等“凝血四项”检查。若治疗前具有高凝状态，需及时调整脱水量，可采用抗凝效果更好的低分子肝素，并且在治疗期间调整肝素用量。

报警器处理不及时主要与患者未及时呼叫或护士对静脉压报警的疏忽有关。采用持续质量改进(CQI)模式分析静脉压报警处理不及时的根源，静脉压报警时做到“一二三”原则，即一次报警时警惕、观察，二次报警时排查人为、机械因素，三次报警时及给予回血查看灌流器、血管通路情况，并通知医生进行针对性治疗[11]。

预冲洗不充分时预冲排气效果较差，未达到肝素吸附及饱和状态，易造成灌流器堵塞[12]。因此做好灌流器预冲，排净灌流器内气泡并去除微粒，使灌流器及透析器充分肝素化，是预防凝血的重要措施。注意灌流器应串联在透析器之前，以免透析脱水后血液浓缩，血流阻力增大，导致灌流器凝血。

综上所述，慢性肾衰透析患者血液灌流期间易发生凝血，受到合并疾病、报警器处理等因素影响，应进行针对性干预措施以降低凝血发生。