中西医结合快速康复在胃癌患者围手术期中的应用＊

余玲 郭思思

胃癌的发病率一直处于我国癌症发病率的前三位，且现下随着生活压力的提升和饮食结构的变化，其患病率仍然呈现逐年增高的趋势，依旧需要临床医务人员加大关注力度，增加胃癌患者生存率，改善胃癌患者的生活质量[1-2]。因胃部结构的解剖特性，手术切除病变部位是胃癌患者最常见、最有效的治疗方式[3]。但胃癌术后易出现出血、吻合口瘘及肠梗阻等多种并发症，致使患者康复效果不佳，延长住院时间，增加疾病花费且影响患者和家属的心理状态[4-5]。因此寻求有效的护理方案对胃癌患者临床预后具有现实意义。快速康复是Kehlet等提出来的加速外科患者康复的一种理念，该理念以循证医学为指导，目的在于减少外科手术患者围手术期相关的身心应激，加速术后恢复，改善疾病预后[6-7]。此外有研究表明中医治疗在胃癌患者术后康复中也起到了正性促进作用。综上，为了提高胃癌患者的疾病恢复效果，增强患者心理健康水平，本研究在胃癌患者的围手术期护理中使用了中医的一些相关康复理疗方法，并引入快速康复理念，取得一定的成效，内容和结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6-12月德阳市人民医院胃肠外科住院的110例胃癌患者为研究对象。纳入标准：（1）经病理诊断确诊为胃癌；（2）年龄18岁以上；（3）首次进行胃癌手术。排除标准：（1）伴有其他脏器功能严重不全；（2）伴有严重心理及认知功能障碍；（3）已参加其他研究项目。按照入院时间分为结合组和常规护理组，各55例。结合组年龄32～71岁，平均（59.81±6.79）岁；男28例（50.9%），女27例（49.1%）；受教育程度：初中及以下9例（16.4%），高中及中专19例（34.5%），大专及以上27例（49.1%）；手术类型：根治切除术35例（63.6%）、姑息切除术20例（36.4%）。常规护理组年龄36～74岁，平均（58.11±6.68）岁；男30例（54.5%），女25例（45.5%）；受教育程度：初中及以下9例（16.4%），高中及中专17例（30.9%），大专及以上29例（52.7%）；手术类型：根治切除术32例（58.2%）、姑息切除术23例（41.8%）。两组一般资料比较差异无统计意义（P＞0.05），有可比性。患者均知情同意且愿意参与本次研究，本研究得到本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规护理组 实施胃癌患者围手术期常规护理，内容涵盖了手术、治疗、饮食、运动、用药、康复指导及心理等方面的教育指导。

1.2.2 结合组 除了常规护理措施外，还以快速康复理念为基础，构建胃癌患者围手术期快速康复方案。具体方案为，（1）中西医结合快速康复团队的建立和培训：中西医结合快速康复治疗团队成员包含医生（2名）、护士（4名）、营养师（2名）、康复治疗师（1名）。研究者全程参与研究，主要负责患者生活方式和康复锻炼指导等干预措施具体实施及数据的收集。团队由护士长领导，在方案实施前向团队成员说明具体实施方案并对干预团队的所有人进行培训。（2）全程情绪干预：癌症患者由于对疾病的恐惧、对预后的担忧及对手术等治疗方案的不甚了解，普遍存在焦虑、恐惧等负性情绪，情绪又是消化系统疾病的重要影响因素，在整个围手术期予以情绪干预可缓解患者不良心理。方法包含叙事护理、正念冥想、希望疗法等。（3）术前胃癌及手术知识传授：由责任护士进行指导，讲解胃癌相关知识及手术方式、手术及麻醉相关的风险、并发症及预防、围手术护理等具体内容。呼吸训练指导由康复科专科护士对患者进行呼吸训练术前指导，术后监督执行。（4）术前呼吸训练指导：手术前由责任护士教会胃癌患者腹式呼吸的方法，指导呼吸的频率、深度等。（5）术后饮食指导：根据患者的实际情况予以饮食的指导，包含肠外营养支持，由营养师按照患者的体重和代谢消耗安排每天摄入的热量，结合营养成分合理输注患者所需热量；肠内营养支持，由营养师、护士和家属共同制定，术后早期先使用肠内营养剂输入，提供营养支持，量和速度逐渐递进，随着康复的进展，由营养师确定每日需求，家属准备相应的食物（流质→半流质），护士进行肠内营养输入；恢复自主饮食，患者能经口进食后，鼓励患者少食多餐，食谱由营养师制定，家属准备，食物种类丰富，尽量营养均衡，鼓励患者少量多餐，逐渐恢复正常饮食。（6）术后运动指导：患者术后的运动由康复治疗师、护士和家属三方共同参与，锻炼方案由康复治疗师制定，每个锻炼的方法首次由康复治疗师进行，后续治疗由责任护士和家属共同协助完成。术后早期以被动运动为主，帮助患者进行肌肉按摩和全身关节活动；患者意识清醒，有能力进行主动运动后，要求患者每日进行主动活动，先从简单的床上运动开始，自主进行各关节的主动活动，2次/d，10 min/次，时间和次数可以根据患者的恢复情况逐渐递加；患者身体基本恢复后，要求患者下床进行活动，包括床旁坐站行，逐渐过渡到上下楼梯级其他日常运动。患者的运动遵循循序渐进、患者不感觉到疲劳为主，运动的时间和量基本要符合患者的耐受情况。（7）术后穴位按摩：患者术后的穴位按摩由中医专业的医生进行，主要通过按摩内关、足三里、合谷等穴位促进患者的胃肠功能恢复，按摩力度根据患者的耐受程度而定，以患者感受酸胀为宜，每次时间15 min左右。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组首次下床活动时间、排气时间、并发症发生率及焦虑状态。并发症包括感染、出血、吻合口瘘、肠梗阻、胃瘫。采用美国教授Zung等制定的焦虑自评量表评价患者主观感受到的焦虑情绪[8]。量表有20个条目，使用Likert 4级计分，从1（没有或极少时间）～4（多数或所有时间），所有条目相加得到粗分（80分），乘以1.25后为标准分，评分越高表示焦虑程度越重。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.753。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组首次下床活动时间及排气时间比较

结合组首次下床活动时间及排气时间均早于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组首次下床活动时间及排气时间比较 （±s）

表1 两组首次下床活动时间及排气时间比较 （±s）

组别 首次下床活动时间（d） 排气时间（h）结合组（n=55） 28.31±3.76 12.44±2.56常规护理组（n=55） 32.03±3.47 15.28±2.32 t值 3.856 5.512 P值 0.008 ＜0.001

2.2 两组并发症发生率比较

结合组术后并发症发生率为10.9%，低于常规护理组的25.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较

2.3 两组干预前后焦虑评分比较

干预后，结合组焦虑评分低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后焦虑评分比较 [分，（±s）]

表3 两组干预前后焦虑评分比较 [分，（±s）]

组别 干预前 干预后结合组（n=55） 59.34±3.77 38.57±4.23常规护理组（n=55） 58.25±3.92 49.48±3.99 t值 -0.115 9.832 P值 0.911 ＜0.001

3 讨论

术前、术中及术后的一段时间内胃癌患者都处于医院中，这一阶段医务人员可以和患者密切接触，全程参与到患者的治疗和护理中，此时也是对患者实施教育和康复的最佳时期。快速康复是在循证医学的基础上提出的围手术期干预理念，针对患者的特点在院内启用多学科合作，以求最大化减少手术患者的身心健康问题[9]。胃癌患者入院后因对疾病的恐惧、对预后的担忧及对手术治疗方案的认知不全，患者普遍存在忧虑、痛苦等负性心理问题，再加上胃癌本身所引起的生理健康问题，给患者的身心带来了严重的创伤[10]。在此阶段引入快速康复理念可有效缓解患者的创伤应激反应。

本研究结果显示结合组首次下床活动时间及排气时间及并发症发生率均明显优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一研究结果与范青风[11]的研究结果基本一致。本研究的实施方案中，在患者结束手术后早期就开始进行肠内营养和被动床上运动，循序渐进增加饮食和运动量，而多项研究结果显示胃癌患者早起实施肠内营养支持和早期活动对个体的肠道功能恢复具有明显促进作用[12-13]。一方面通过营养支持加强对患者肠道功能的保护，促进免疫功能的提升，而且快速康复过程中结合中医部分手段发挥了中医康复理疗和保健的优势，对胃癌患者的肠道功能起到了保护作用，双重作用共同减少消化系统并发症的发生[14]。另一方面早期运动促进个体的肌肉功能恢复，缩短了胃癌患者主动运动和下床活动的时间，同时活动利于胃肠道的蠕动，从而缩短了中西医结合快速康复组肛门排气时间。

本研究结果显示结合组胃癌患者的焦虑评分明显低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究的实施方案中，针对胃癌患者的心理健康问题，医务人员予以了重点关注，并全程都给患者提供叙事护理、正念冥想、希望疗法等情绪疏导措施，这些情绪管理方法通过不同的作用路径减少不良情绪的产生或增加负性心理问题的抒发，进而促进了患者的心理健康，减少焦虑情绪[15-17]。此外，在快速康复方案实施过程中，医务人员提供了全方位的只是知道，让患者对自身疾病有了更全面的认知，并对治疗和护理有了更深的见解，提高了治疗从而降低了患者因对疾病及治疗的未知而引发的焦虑、担忧心理，减少了焦虑情绪的来源，使得中西医结合快速康复组胃癌患者的焦虑情绪得以缓解。

总而言之，中西医结合快速康复胃癌患者是一种有效的围手术期康复管理办法，应用至胃癌患者的住院管理中可有效缩短胃癌患者的首次下床活动时间及排气时间、降低并发症发生率并缓解患者的焦虑情绪。未来临床医务人员可参考本研究中的一些实施方案，针对不同患者特性，以快速康复理念为依据，选择性使用本研究中的一些措施应用至胃癌患者的康复中，改善胃癌患者的康复预后。