单孔腹腔镜下阴式子宫切除和传统腹腔镜全子宫切除的对比研究＊

陈美容 何君怡

随着医疗技术的不断发展，现阶段临床可行的子宫切除术方式较多，包括开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术等，但能更加体现微创理念的是近年兴起的经脐单孔腹腔镜手术技术（transumbilical laparo scopic single-site surgery，TULESS）。与多孔腹腔镜相比较，单孔腹腔镜切口选择于脐部，更加隐蔽，愈合后瘢痕隐蔽性较强，更符合微创理念[1]；此外，单个切口可减少，如感染等并发症发生率，可降低多切口穿孔出现的，如脏器损伤、血管损伤等风险[2-3]。本次研究拟对比经脐单孔腹腔镜下阴式子宫切除和传统腹腔镜全子宫切除在子宫肌瘤中的应用效果，下面进行详尽汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月-2020年7月阳东区人民医院收治的子宫肌瘤患者共60例为研究对象，所有入组患者均经诊刮和组织病理学检查排除子宫恶性病变。纳入标准：（1）一般状况良好；（2）无复杂的妇科疾病史；（3）无盆腔手术史；（4）体质指数（BMI）＜30 kg/m2。排除标准：（1）合并全身感染性疾病、血液系统疾病，严重心、肝、肾原发性疾病；（2）过敏体质或对本次研究中拟用麻醉药物过敏或禁忌。按随机数字表法将入组患者分为观察组（n=30）和对照组（n=30），对照组年龄40～53岁，平均（46.33±5.17）岁；经产妇28例；BMI（25.17±2.84）kg/m2；超声测量子宫长径（10.72±2.37）cm；多发性子宫肌瘤最大60 mm×44 mm×53 mm；观察组年龄40～55岁，平均（47.10±5.13）岁；经产妇29例；BMI（25.51±2.80）kg/m2；超声测量子宫长径（10.84±2.45）cm；多发性子宫肌瘤最大63 mm×40 mm×55 mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本次研究经本院医学伦理委员会批准开展，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用气管插管全身麻醉，截石位，建立气腹，常规腹腔穿刺，置入单孔腹腔镜，仔细探查盆腔、腹腔（大小、形态、有无粘连等）。钳夹、提拉左侧圆韧带，使之充分伸展与暴露，于距离子宫端2 cm处用超声刀切断左侧圆韧带。钳夹左侧阔韧带前叶，采用超声刀依次电凝、切断子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带及输卵管峡部，弯钳分离子宫旁组织至子宫下段，采用相同方法处理对侧。钝性打开阔韧带前叶、后叶，超声刀电凝、剪开子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱，转至阴道手术。暴露宫颈，于膀胱宫颈附着处下缘0.5 cm处做一横行切口，深度达至筋膜，延长切口至双侧3、9点，电凝、切断膀胱宫颈韧带，上推膀胱，向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹隆，于直肠宫颈交界下缘0.5 cm处横行切开阴道黏膜，电刀电凝，切断两侧主韧带及宫骶韧带，钩形钳分离血管，钳夹，切断。用10号丝线结扎并重扎，确定无渗血后取出子宫，经阴道连续缝合前后腹膜与阴道残端。生理盐水冲洗检查盆腔，清点纱布、器械无误后逐层缝合。

1.2.2 对照组 麻醉方式同观察组，于脐上缘做一长1 cm横形切口，麦氏点行一长5 mm切口，反麦氏点行一长10 mm切口。脐上缘切口置入腹腔镜，麦氏点置入5 mm Trocar，反麦氏点置入10 mm Trocar，形成气腹，腹腔穿刺。后续手术方法同观察组，转至阴道手术后，下推膀胱应达到子宫颈外口1 cm处，以超声刀切开双侧主、骶韧带，在阴道穹隆杯内侧处以单极环形切断阴道穹隆部后，暂停腹腔镜操作，放出腹腔内气体，用阴道拉钩撑开阴道暴露宫颈，再次以双爪钳夹住宫颈前后唇，向下牵引子宫颈，以皮钳牵拉宫颈，并拉出已切除子宫。再次向腹腔注入CO2气体使腹压达12～13 mm Hg，予阴道塞纱形成气腹，在腹腔镜下连续缝合阴道残端，取出阴道塞纱，常规消毒阴道。镜下冲洗检查盆腔。清点纱布、器械无误后缝合脐部切口。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症、术后疼痛程度、术后排气时间、术后住院时间。术后并发症包括阴道残端出血、阴道残端感染、膀胱损伤、脐疝；术后疼痛程度采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）分别于术后1、3 d进行评价，0～10分，分值越高代表疼痛程度越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据统计分析，计量资料采用（±s）表示，用t检验，计数资料用率（%）表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量虽少于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术中情况比较 （±s）

表1 两组术中情况比较 （±s）

组别 手术时间（min） 出血量（ml）观察组（n=30） 86.74±15.32 136.52±37.16对照组（n=30） 75.40±16.12 139.60±40.25 t值 2.793 0.308 P值 0.007 0.759

2.2 两组术后情况比较

观察组术后并发症发生率少于对照组，术后1、3 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后排气时间与住院时间两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后情况比较

3 讨论

子宫肌瘤为临床常见病症，手术切除是主要治疗方式之一，子宫切除途径有经腹切除术、经阴道子宫切除术和腹腔镜子宫切除术三种[4]。经腹部行切除子宫术属传统手术方式，与现在的微创手术相比，具有手术瘢痕大、术后恢复慢、手术并发症高等缺点。经阴道子宫切除术虽可避免手术瘢痕，但有一定的限制性，如手术视野小、术中操作容易损伤输尿管和膀胱、对手术医师的操作技术要求更高；经阴道子宫切除术临床大多应用于脱垂子宫，而严重的盆腔粘连、阴道瘢痕、狭窄者不适合行经阴道子宫切除术[5]。

妇科腹腔镜是融合现代妇科手术和内镜诊治技术为一体的微创诊治技术，发展至今已成为妇科最常用的操作技术之一，受到广泛患者接受与认可。近年来兴起自然腔道内镜手术基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等[6]。肚脐是胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的瘢痕，故经脐手术属自然腔道内镜手术范畴。本次研究结果发现，观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；考虑与经脐单孔腹腔镜下阴式子宫切除术手术入路为肚脐，与传统腹腔镜多孔入路比较，操作空间更小，设备仪器要求更高，术野暴露有限，手术视角较小，缝合难度较大，因此，操作时间相对较长。朱其舟等[7]研究结果与本次结果相仿。本次研究结果发现观察组术中出血量少于对照组，考虑与本次研究中手术操作医师技术过硬相关，此外，腹腔镜手术本身也存在切口小、出血量少的优势[8]，因此，本次研究中两组术中出血量、术后排气时间、住院时间差异并无统计学意义（P＞0.05）。

本次研究发现观察组术后并发症少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；考虑原因包括以下几点：（1）经脐入路，减少对脏器的影响；（2）脐内切口，皮下无肌层组织，手术操作在相对无张力状态下开展，可有效避免对周围脏器组织的张力影响；（3）切口少，可降低多切口操作引发的相关并发症，如应激反应与机体炎症反应等。高慧[9]的研究报道与本次研究结果类似。本次研究结果显示，观察组术后1、3 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经脐单孔腹腔镜下阴式子宫切除术在子宫肌瘤中应用可降低术后疼痛程度，考虑与经脐入路皮下无肌层组织、单切口等因素相关[10]。此外，经脐单孔腹腔镜阴式子宫切除手术利用脐孔这一先天存在的腹壁薄弱点进入腹腔进行手术，几乎可以达到无瘢痕的效果，且与传统腹腔镜相比具有体表手术切口少、术后并发症发生率低、术后疼痛明显轻等优势，同时也减少了多个切口导致的潜在发病率，降低了穿孔时损伤腹内脏器、血管等风险，也降低了术后切口感染、腹疝的形成，避免了穿孔部位术后粘连，在保证治疗效果的同时大大提高了美容的效果[11-12]。

综上所述，经脐单孔腹腔镜下阴式子宫切除术在子宫肌瘤中应用安全可行，虽手术时间稍长，但可减少术后并发症发生率，降低术后疼痛程度，且术后腹部无可见瘢痕，美容效果肯定。