卒中后患者认知障碍的危险因素分析

黄晓芸 付文金 陈建军 林菡 黄益洪 余映丽 官少兵 梅志忠

【摘要】 目的：探讨卒中后认知障碍（PSCI）的危险因素，为预防该类患者认知障碍的发生提供依据。方法：分析2014年8月-2015年6月入住東莞市厚街医院神经内科并确诊为首发脑卒中的患者101例的人口学资料。根据简易智能筛查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）将所有患者分为PSCI组和非PSCI。比较两组一般资料、血脂和血糖生化指标、血清炎症指标（hs-CRP、TNF-a、IL-6及Lp-PLA2）等，采用多因素logistic回归分析，分析PSCI相关危险因素。结果：两组体重指数、收缩压、吸烟、糖尿病、高脂血症、TC、HDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α、Lp-PLA2、MMSE、MoCA比较比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析显示，高体重指数、高血清hs-CRP、IL-6、TNF-α和Lp-PLA2水平均是卒中后认知障碍的独立危险因素（P<0.05）。结论：影响卒中后发生认知障碍的影响因素较多，临床应根据影响因素进行干预，预防认知障碍的发生。

【关键词】 脂蛋白相关磷脂酶A2 炎症因子 卒中后认知障碍 危险因素

Analysis of Risk Factors Associated with Cognitive Impairment in Post-stroke Patients/HUANG Xiaoyun， FU Wenjin， CHEN Jianjun， LIN Han， HUANG Yihong， YU Yingli， GUAN Shaobing， MEI Zhizhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： -150

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors associated with cognitive impairment in post-stroke patients， providing evidence for the prevention of cognitive impairment in these patients. Method： The demographic data of 101 patients with first stroke admitted to the department of Neurology of our hospital from August 2014 to June 2015 were analyzed. According to the simple intelligent screening scale （MMSE） and the Montreal cognitive assessment scale （MoCA）， they were divided into PSCI group and non-PSCI group. General information， blood lipid and blood glucose biochemical indicators， serum inflammatory indicators （hs-CRP， TNF-α， IL-6 and Lp-PLA2） were compared between the two groups. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze PSCI related risk factors. Result： There were statistically significant differences in bmi， systolic blood pressure， smoking， diabetes， hyperlipidemia， TC， HDL-C， hs-CRP， IL-6， TNF-α， Lp-PLA2， MMSE and MoCA between the two groups （P<0.05）. logistic regression analysis showed that high body mass index， high serum hs-CRP， IL-6， TNF-α and Lp-PLA2 levels were independent risk factors for cognitive impairment after stroke （P<0.05）. Conclusion： There are many factors influencing the occurrence of cognitive impairment after stroke， and clinical intervention should be carried out according to the factors to prevent the occurrence of cognitive impairment.

[Key words] Lipoprotein phospholipase A2 Inflammatory factors Post-stroke cognitive impairment Risk factors

First-author’s address： Houjie Hospital of Dongguan City， Dongguan 523945， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.035

社会老龄化是全球面临的一大问题，随着年龄增长导致机体器官功能的退化诱发一系列疾病。脑卒中是老年人常见疾病，是导致患者致残和死亡的主要病因，且其呈现“三高”现象，高发病率、高病死率、高致残率等，而严重影响患者生活质量[1]。越来越多的研究发现，卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中患者生活质量和生存时间的重要影响因素，也是目前研究热点[2]。目前对PSCI仍以预防为主，无有效的治疗手段[3]。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein associated-phospholipase A2，Lp-PLA2）作为血管特异性炎症标志物，已有研究表明其是多种心脑血管疾病的独立危险因素，且与病情严重程度和认知功能障碍的发生发展密切相关[4-5]。本研究拟通过分析血清Lp-PLA2及其他炎症因子水平与PSCI的关系，探讨Lp-PLA2及炎症因子对PSCI的临床指导意义，为PSCI的预防与治疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2014年8月-2015年6月入住本院神经内科并确诊为首发脑卒中患者101例的人口学资料。（1）纳入标准：①影像学诊断根据中华医学会脑卒中诊断标准确诊为脑卒中[6];②年龄60～84岁;③发病至入院在24 h内。（2）排除标准：①出血性脑卒中;②短暂性脑缺血发作;③脑部肿瘤或其他原因造成的神经功能缺损;④精神病史;⑤严重肝肾功能不全。所有患者6个月后复诊，复诊时根据简易智能筛查量表（mini-mental state exam ination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评估患者卒中后认知功能[7]。MMSE<27分且MoCA<26分则为卒中后认知障碍组（PSCI组，n=47），MMSE≥27分且MoCA≥26分则为卒中后非认知障碍组（非PSCI组，n=54）。本研究通过东莞市厚街医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法 101例患者入院后，给予抗血小板及降脂治疗，控制血压和血糖，严格禁酒和戒烟。

1.2.1 基本资料 收集所有患者相关临床资料，包括年龄、性别、体重、受教育程度;脑卒中危险因素，包括吸烟、饮酒、高血压、高血脂、糖尿病及心脑血管疾病等;对所有患者进行MMSE和MoCA测定，记录评估分数，MMSE≥27分且MoCA≥26分为正常，受教育年限≤12年者则加1分以校正教育偏差。神经心理认知功能评估需由两名经过培训的神经科专科医师实施。所有测试均在安静评估室内1次完成。高血压诊断标准：收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg[8];高血脂诊断标准：血清总胆固醇（TC）≥6.2 mmol/L，甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L[9];高血糖诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L。

1.2.2 生化指标 收集所有患者清晨空腹静脉血10 mL，检测血脂、血糖等生化指标，超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症指标;将部分血液离心后取上清液采用酶联免疫吸附法测定Lp-PLA2蛋白含量。严格按照商业化试剂盒流程进行。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;采用logistic回归分析PSCI相关危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSCI组和非PSCI组一般资料和生化指标比较 两组年龄、性别、身高、体重、舒张压、饮酒、高血压、心房颤动、Glu、LDL-C、TG比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组体重指数、收缩压、吸烟、糖尿病、高脂血症、TC、HDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α、Lp-PLA2、MMSE、MoCA比较比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 卒中后认知功能障碍的影响因素分析 经多因素logistic回归分析结果显示：高体重指数、高血清hs-CRP、IL-6、TNF-α和Lp-PLA2水平均是卒中后认知障碍的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指卒中事件发生后6个月内出现的以认知障碍为主要表现的一系列综合征，突出了认知障碍与卒中直接的因果关系、两者之间的相关性，包括多种卒中事件，如梗死关键部位、多發性脑梗死、脑出血等引起的认知障碍，当然也包括如阿尔茨海默病等脑退行性病变引起的认知障碍[8]。曲艳吉等[9]对国内PSCI进行了流行病学系统性评价，共纳入2 332例患者，PSCI的平均发病率为55.9%，脑卒中后3个内发病率为56.6%。国外学者Pasi等[10]结果显示卒中患者3个月后17%～92%患者有轻度认知障碍，而其中6%～32% PSCI患者又可能发展为痴呆。不同国家、不同人种及不同诊断标准其发病率可能不同。但PSCI的发病率高已引起大家重视，发病率逐年上升。因此早期识别、诊断、干预及治疗对卒中PSCI患者的预后尤为重要。目前，国内外已对PSCI的发生危险因素、诊断筛查工具及干预治疗方法均做了大量研究[11]，但尚无统一的标准。已有相关研究表明高龄、高血压、高血脂、饮酒和吸烟史及高血同型半胱氨酸均是PSCI的独立危险因素[12-13]。本研究结果提示，除以上危险因素外，血清高炎症因子和高Lp-PLA2也是PSCI的危险因素。

本研究经多因素logistic回归分析结果显示高体重指数、hs-CRP、IL-6、TNF-α和Lp-PLA2均是PSCI患者发生的独立危险因素（P<0.05）。Lp-PLA2已被证实与多种心脑血管疾病的发生有关，且与认知功能障碍也又一定相关性。LIN等[14]研究结果显示Lp-PLA2是轻微脑卒中和短暂性脑缺血复发的危险因素;JIANG等[15]对纳入的1 374名国内社区居民进行MMSE认知功能评分和血清Lp-PLA2水平的检测，结果显示血清Lp-PLA2的高水平与更高的认知功能障碍风险是一致的;俞春江等[16]研究结果显示，随着认知功能障碍的加重，其血清Lp-PLA2水平也逐渐升高;最新研究结果发现，糖尿病患者并发脑梗死时，Lp-PLA2通过参与了视黄醇结合蛋白4、神经突起导向因子信号通路的合成，而参与患者认知功能障碍的发生发展。本研究结果显示，Lp-PLA2水平越高，其认知功能越低。

Lp-PLA2是血管类疾病的一种重要炎症标志物，主要由淋巴细胞、巨噬细胞分泌。已有研究证实卒中后血管炎性反应及持续微炎症状态与认知功能具有不可分割的关系，主要包括IL-6、CRP等，其机制与炎症反应促进了血栓的形成及进一步加重脑血管的损伤有关[14]。本研究结果也表明hs-CRP、IL-6和TNF-α也是PSCI的危险因素。目前，Lp-PLA2引起血管炎性反应的机制主要通过与内皮细胞低密度脂蛋白结合后，生成促炎因子-游离脂肪酸和血溶性卵磷脂，进一步加重动脉粥样斑块的生成[15];同时，Lp-PLA2作为斑块水解酶，可使较脆弱的斑块破裂、脱落，增加脑卒中和认知功能障碍发生的风险[5]。因此可推测，血清Lp-PLA2水平越高，其发生心脑血管事件的风险越高，及血管事件后认知功能障碍发生的概率也越大。

综上所述，体重指数、血清高炎症因子和高Lp-PLA2可作为预测PSCI发生的标志物。临床应用时可结合患者临床综合表现，对患者病情进行控制，但是具体的更深层次机制尚需进一步研究。本研究仍存在一定的局限性，如未动态检测Lp-PLA2水平，与病灶部位及大小未进行分层分析，接下来仍需进行多中心、大样本的研究。

参考文献

[1] ZHENG Y，XIONG Z，YE B，et al.Effect of Baduanjin exercise on cognitive function in patients with post-stroke cognitive impairment：study protocol for a randomised controlled trial[J/OL].BMJ Open，2018，8（6）：e020954.

[2] SHI D，CHEN X，LI Z.Diagnostic test accuracy of the Montreal Cognitive Assessment in the detection of post-stroke cognitive impairment under different stages and cutoffs：a systematic review and meta-analysis[J].Neurol Sci，2018，39（4）：705-716.

[3]樊凡，杨翠，王庆松.老年缺血性脑卒中患者衰弱状态与脑卒中后认知障碍的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2018，20（12）：27-31.

[4] CAI A，LI G，CHEN J，et al.Increased serum level of Lp-PLA2 isindependently associated with the severity of coronary artery diseases：a cross-sectional study of Chinese population[J].BMC Cardiovascular Disorders，2015，15（1）：14.

[5]张钱林，鲁平，张杰文.血清脂蛋白相关磷酸酶A2与缺血性脑卒中致血管性痴呆的相关性[J].中华医学杂志，2018，98（15）：1171-1175.

[6]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[7]武剑，李潇颖，贾建平，等.对血管性认知功能障碍研究的再认识[J].中华神经医学杂志，2012，11（11）：1083-1087.

[8]中国卒中学会，卒中后认知障碍管理专家委员会.卒中后认知障碍管理专家共识[J].中国卒中杂志，2017，12（6）：519-531.

[9]曲艳吉，卓琳，詹思延.中国脑卒中后认知障碍流行病学特征的系统评价[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2013，15（12）：1294-1301.

[10] Pasi M，Poggesi A，Salvadori E，et al. Post-Stroke Dementia and Cognitive Impairment[J].Monographs in Neural Sciences，2012，30（98）：65-69.

[11]程蕊容，辛秀峰，刘章佩，等.卒中后认知障碍的研究进展[J].临床荟萃，2018，33（1）：89-92.

[12] WU M，ZHAO J K，ZHANG Z F，et al.Smoking and alcohol drinking increased the risk of esophageal cancer among Chinese men but not women in a high-risk population[J].Cancer Causes & Control Ccc，2011，22（4）：649-657.

[13] Hainsworth A H，Yeo N E，Weekman E M，et al.Homocysteine，hyperhomocysteinemia and vascular contributions to cognitive impairment and dementia（VCID）[J].Biochim Biophys Acta，2016，1862（5）：1008-1017.

[14] LIN J，ZHENG H，Cucchiara B L，et al.Association of Lp-PLA2-A and early recurrence of vascular events after TIA and minor stroke[J].Neurology，2015，85（18）：1585-1591.

[15] JIANG R，CHEN S，SHEN Y，et al.Higher Levels of Lipoprotein Associated Phospholipase A2 is associated with Increased Prevalence of Cognitive Impairment：the APAC Study[J].Sci Rep，2016，6：33073.

[16]俞春江，劉伟，李峰，等.不同类型认知功能障碍患者的脂蛋白结合磷脂酶A2水平[J].中国脑血管病杂志，2011，8（5）：243-247.

（收稿日期：2020-12-22） （本文编辑：程旭然）