腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的前瞻性随机对照研究

胡军 罗俊峰 周文斌 李包根 吕玉良

【摘要】 目的：探討腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉（LCA）的安全性和可行性。方法：采用前瞻性随机对照试验，依据随机数字表法，将2018年6月-2020年3月于本院行直肠癌手术患者分为试验组和对照组，每组30例。试验组行保留LCA的直肠癌根治术，对照组行距离IMA根部1 cm的高危结扎。比较两组手术时间、术中出血量、远端和近端肠管切除长度、脾曲游离例数、预防性造口例数、住院时间、吻合口漏、淋巴结清扫总数、253组淋巴结等指标。结果：所有患者手术顺利，且围术期无死亡。两组术中出血量、手术时间、远端肠管切除长度、清除的淋巴结总数目、清除的253组淋巴结数目及253组淋巴结癌转移阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组游离脾曲例数、预防性造口例数、近端肠管切除长度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组均未出现吻合口出血及切口感染。试验组无吻合口漏，对照组4例吻合口漏，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后首次排气时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA在淋巴结清扫根治方面与不保留LCA临床效果相当，并且有利于促进术后肠道功能恢复，降低吻合口漏，安全可行。

【关键词】 直肠肿瘤 左结肠动脉 腹腔镜 淋巴结 吻合口漏

Prospective Randomized Controlled Study of Preserving Left Colonic Artery in Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer/HU Jun， LUO Junfeng， ZHOU Wenbin， LI Baogen， LYU Yuliang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30） ：-116

[Abstract] Objective： To investigate the safety and feasibility of preserving the left colon artery （LCA） during laparoscopic radical resection of rectal cancer. Method： In this prospective randomized controlled trial， patients who underwent rectal cancer surgery in our hospital from June 2018 to March 2020 were divided into experimental group and control group according to random number table method， 30 patients in each group. The experimental group was treated with lCA-preserving radical resection of rectal cancer， while the control group was treated with high-risk ligation 1 cm away from IMA root. The operative time， intraoperative blood loss， distal and proximal bowel resection length， free cases of splenic flexion， preventive stomy cases， length of hospital stay， anastomotic leakage， total number of lymph node dissection and 253 groups of lymph nodes were compared between the two groups. Result： All patients were successfully operated and no perioperative death occurred. There were no significant differences in intraoperative blood loss， operation time， distal bowel resection length， total number of lymph nodes removed， number of lymph nodes removed in 253 groups and positive rate of lymph node metastasis in 253 groups between the two groups （P>0.05）. The number of free splenic flexion， the number of preventive colostomy and the length of proximal bowel resection in experimental group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no anastomotic bleeding or incision infection in the two groups. There was no anastomotic leakage in the experimental group and 4 cases anastomotic leakage in the control group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The first postoperative exhaust time and postoperative hospitalization time of the experimental group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of preserving LCA in laparoscopic radical resection of rectal cancer is similar to that of not preserving LCA in lymph node dissection and radical resection， and it is safe and feasible to promote postoperative intestinal function recovery and reduce anastomotic leakage.

[Key words] Rectal neoplasms Left colic artery Laparoscopy Lymph gland Anastomotic leakage

First-author’s address： Yichun People’s Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.027

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡主要原因是局部复发和远处转移[1]。进展期直肠癌首选的手术方式为腹腔镜下直肠癌根治术，术中对肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的处理分别为保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）的低位结扎和在IMA根部高位结扎两种方式[2]。理论上保留LCA会使残留肠管血运更加丰富，降低吻合口漏的发生率[3]。但目前对于保留LCA能否同时清扫253组淋巴结、减少吻合口漏等仍存在争议。文献[4-5]多为回顾性研究，缺少随机对照研究，本研究旨在通过设计随机对照试验，探讨腹腔镜直肠癌根治術中保留LCA的可行性与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照试验，依据随机数字表法，将2018年6月-2020年3月于本院行直肠癌手术患者分为试验组和对照组，每组30例。纳入标准：（1）肠镜和病理学证实为直肠恶性肿瘤;（2）影像学检查无远处转移;（3）未行新辅助治疗;（4）年龄20～70岁。排除标准：（1）严重肝肾心肺功能障碍，不宜行手术治疗;（2）急症手术;（3）术前多学科讨论评估出现远处转移，不宜手术治疗;（4）术前已决定行Miles手术。本研究通过本院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前口服和爽（聚乙二醇电解质散）2盒行机械性肠道准备，禁水4 h。气管插管全身麻醉，两腿分开头低脚高位，脐上1 cm建立观察孔，常规行5孔法。切开乙状结肠系膜根部，进入Toldts间隙并充分拓展，避免损伤左侧输尿管、生殖血管和神经。试验组：术中保留LCA的低位结扎。清除253组淋巴结，解剖IMA及属支，保留LCA，切断直肠上动脉和乙状结肠动脉，保护好腹下神经丛，相同水平离断肠系膜下静脉。对照组：距离IMA根部1 cm的高危结扎。距离IMA根部1 cm结扎、切断血管。两组其余步骤遵循全直肠系膜切除术（TME）原则进行操作。肿瘤与上切缘的距离在10 cm以上，下切缘与肿瘤下缘之间的距离不少于2 cm，术中冰冻检查确保切缘阴性。3-0可吸收线缝合吻合口，放置骶前引流管和肛管。如术中发现吻合口血运障碍，则行末端回肠双腔造口。

1.2.2 术后处理 手术当日禁食，术后第1天进流食，如患者无不适，逐渐增加进食量，术后第4天起半流质饮食，如无严重并发症，术后7～10 d出院。

1.3 观察指标 比较两组术中出血量、手术时间、肿瘤远端及近端肠管切除长度、游离脾曲情况、预防性肠造口例数、清除的淋巴结总数和253组淋巴结数目及253组淋巴结癌转移阳性率、术后首次排气时间和住院时间、并发症发生情况，包括吻合口漏等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件分析处理数据，计量资料以（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、肿瘤直径、距肛缘距离及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术指标比较 两组手术顺利完成，两组均无中转开腹，围术期无死亡。两组术中出血量、手术时间、远端肠管切除长度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组游离脾曲例数、预防性造口例数、近端肠管切除长度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组肿瘤根治性指标比较 两组清除的淋巴结总数目、清除的253组淋巴结数目以及253组淋巴结癌转移阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组术后恢复情况及并发症发生情况比较 试验组术后首次排气时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。两组均未出现吻合口出血及切口感染，试验组无吻合口漏，对照组4例吻合口漏，3例为B级漏，1例为A级漏，经保守治疗后好转，两组比较，差异有统计学意义（字2=4.286，P=0.038）。

3 讨论

腹腔镜直肠癌根治术具有手术视野清晰、损伤小、术后恢复快等优点，为淋巴结的清扫创造了更好的条件[6]，目前已成为首选手术方式，然而关于腹腔镜直肠癌根治术中是否保留LCA、保留LCA的临床意义和疗效等仍存在争议，主要在于是否能够彻底清扫淋巴结以及吻合口血供上。

淋巴结转移是直肠癌最为常见且对预后具有重要影响的转移途径之一[7]。日本大肠癌规约将IMA根部淋巴结命名为第253组淋巴结，头侧缘为IMA起始部，外侧缘为肠系膜下静脉内侧，LCA为下侧缘，内侧缘为IMA右侧，其转移的发生率为0.3%～8.6%[8-9]。文献[10-11]认为清扫第253组淋巴结可以获得更长的生存期限，降低复发、转移的风险。无253组淋巴结转移的患者5年存活率为71.5%，然而存在253组淋巴结转移5年存活率仅为37.5%，差异有统计学意义（P<0.05）[12]。因此，目前253组淋巴结需常规清扫。Kobayashi等[13]认为高位结扎IMA步骤简单，容易掌握，对253组淋巴结的清扫比较彻底，保留LCA则增加了手术难度和手术时间。然而日本学者Sekimoto等[14]通过回顾分析比较，发现保留与不保留LCA在手术时间、淋巴结清扫总数、253组淋巴结清扫数量及其阳性率方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究结果显示，两组清除的淋巴结总数目、清除的253组淋巴结数目、术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示保留LCA与高位结扎IMA相比，清扫的淋巴结数量和肿瘤根治的标准相似，并未增加手术时间和出血量。本研究体会为：（1）细致解剖IMA及其分支;（2）进入正确的Toldts间隙，避免损伤周围脏器，尤其注意保护髂腹下神经和输尿管等;（3）LCA与肠系膜下静脉常常有一段伴行，因此在游离肠系膜下静脉主干时注意避免损伤LCA。

腹腔鏡直肠癌根治性手术后吻合口漏是严重并发症，可导致患者死亡，值得重视，文献[15]报道发生率1%～20%，其危险因素有患者糖尿病、年龄、性别、肿瘤距肛门距离、出血量、手术时间、新辅助放化疗等，而吻合口血供和张力是最重要的因素[16-17]。Seike等[18]研究证明，高位结扎IMA可能显著减少残留结肠的血供。IMA高位离断后，吻合口血液供应来自边缘血管弓，左结肠动脉的升支与结肠中动脉的左支在脾曲附近形成吻合支，此吻合支通常较细小，据统计有近5%的人缺如，对这类患者保留LCA更加有意义[19-21]。本研究中试验组未出现吻合口漏，对照组有4例出现吻合口漏，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组术后首次排气时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明术后肠道首次排气时间更早，恢复更快，并发症发生率更低，提示保留了LCA后可以确保肠管血供，避免游离脾曲，降低了吻合张力，减少吻合口漏发生。试验组操作过程虽略复杂，但不需要游离脾曲，并且不需要过多的切除肠管，因此总的手术时间并未延长。本研究发现部分患者切断IMA根部后，近端肠管明显缺血，甚至变黑坏死，此时往往需切除更多的肠管，导致吻合口张力过大，需要进一步游离结肠脾曲或改行预防性造口，这从另一角度说明保留LCA可以改善肠管的血供，保留更多的正常肠管。对照组切除了更多的肠管，但并没有增加淋巴结总数，没有增加阳性率，因此患者在肿瘤根治方面并没有明显获益。文献[20]提示部分保留LCA的患者，因血供更好，可能导致吻合口出血，而本研究中所有患者无吻合口出血，本研究采用常规方法行吻合口缝合，减少术后出血风险。

综上所述，与传统高位结扎术式相比，腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA在手术安全性、淋巴结清扫等方面差异无统计学意义，可以促进术后康复，减少吻合口漏发生率，安全可行。

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（收稿日期：2021-09-18）（本文編辑：姬思雨）