高风险因素的复杂CSDH患者应用神经内镜辅助手术治疗的临床观察

曹志 张国锋 郑立群 熊振坤 梁锐

【摘要】 目的：分析高风险因素的复杂慢性硬膜下血肿（CSDH）患者应用神经内镜辅助手术的临床效果。方法：回顾性分析2018年1月-2020年1月本院收治的高风险因素的复杂慢性硬膜下血肿60例患者的临床资料，按照治疗方法将其分为A组和B组，每组30例。A组采用常规钻孔引流术治疗，B组采用神经内镜辅助钻孔引流术治疗。比较两组术后效果、预后及并发症发生情况。结果：B组血肿清除率高于A组，复发率低于A组，卧床时间、住院时间均短于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组预后良好率为93.33%高于A组的66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。B组并发症发生率为6.67%低于A组的10.00%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：高风险因素复杂CSHD应用神经内镜辅助手术治疗可缩短患者卧床及住院时间，改善患者预后。

【关键词】 复杂慢性硬膜下血肿 神经内镜 钻孔引流术

Clinical Observation of Neuroendoscopy Assisted Surgery in the Treatment of Complex CSDH Patients with High Risk Factors/CAO Zhi， ZHANG Guofeng， ZHENG Liqun， XIONG Zhenkun， LIANG Rui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-031

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of neuroendoscopy assisted surgery in the treatment of complex CSDH patients with high risk factors. Method： The clinical data of 60 complex chronic subdural hematoma patients with high risk factors admitted to our hospital from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed， and they were divided into group A and group B according to treatment methods， 30 cases in each group. Group A was treated with conventional trepanation and drainage， while group B was treated with neuroendoscope-assisted trepanation and drainage. The postoperative effects， prognosis and complications were compared between two groups. Result： The hematoma clearance rate of the group B was higher than that of the group A， the recurrence rate of the group B was lower than that of the group A， and the bed time and hospital stay time of the group B were shorter than those of the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The good prognosis rate of group B was 93.33%， which was higher than 66.67% in the group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the group B was 6.67%， which was lower than 10.00% of the group A， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Neuroendoscopy assisted surgical treatment for complex CSHD with high risk factors can shorten the length of bed and hospital stay and improve the prognosis of patients.

[Key words] Complex chronic subdural hematoma Neuroendoscopy Trepanation and drainage

First-author’s address： The First People’s Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.007

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是目前神经外科发生率较高的疾病之一，患病主要群体主要是65岁以上的老年人，其发病率为80.1/10万，而80岁以上的高龄人群的发病率为127.1/10万[1]。以慢性颅脑压力骤增、头痛等表现为主，而一些患者还会出现痴呆、淡漠以及智力下降等精神表现，甚至少部分患者会发生偏瘫、语言功能丧失及局部癫痫等神经症状。临床中治疗CSDH多采用颅骨钻孔血肿抽吸术，该术式具有简单便捷、微创且疗效理想等优势，虽术后具有较高的复发风险，但仍然是治疗CSDH的首选方案[2]。但高风险因素的复杂CSDH患者会因发病时间、合并基础疾病、血液系统性疾病、非外伤所致疾病等因素影响，采用钻孔血肿抽吸术治疗效果较差且存在高复发风险。因此，临床中找到适合治疗高风险因素的复杂CSDH的手术方式具有重要意义[3]。近年来，应用神经内镜技术在高风险因素的复杂CSDH中的治疗，取得了一定的治疗效果，但目前在国内关于该方案治疗后的效果、预后及并发症报道较少。因此，本文旨在探讨临床高风险因素的复杂慢性硬膜下血肿患者采用神经内镜辅助手术后的疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2020年1月本院收治的高风险因素的复杂慢性硬膜下血肿60例患者的临床资料。纳入标准：（1）高风险因素的复杂慢性硬膜下血肿应符合以下二项症状其中之一，①手术前采用影像学手段检查见血肿密度不均匀、液化不完全;②血肿腔内存在分隔腔[4];（2）血肿壁层包膜新鲜出血;（3）存在出血危险因素，如长期抗凝治疗、肾功能障碍需透析治疗或合并与凝血功能相关的血液系统疾病（如血小板无力症等）;（4）钻孔术后复发。排除标准：（1）颅内血肿量<50 mL;（2）全身麻醉不耐受;（3）已出现脑疝失代偿;（4）颅内或全身感染;（5）有脑卒中、认知功能障碍疾病史;（6）合并颅脑肿瘤，如脑胶质瘤、动脉瘤。按照治疗方法将患者分为A组和B组，每组30例。本研究经伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前均采用CT检查，患者均在气管内插管全麻下完成手术。A组采用常规钻孔引流术治疗，按照术前CT检查结果，在血肿位置最厚的地方行4 cm头皮直切口，首先采用针尖对血肿腔内进行抽吸，首先行“+”状切开硬脑膜与血肿包膜，并置入硅胶管持续抽吸液态血肿，然后采用生理盐水反复对不同方向对血肿腔冲洗，直到所回抽的冲洗液已为澄清状态，最后置入8号引流管。B组行神经内镜下辅助钻孔引流术治疗，按照术前CT检查结果，在血肿位置最厚的地方行4 cm头皮横向直切口，剪开硬脑膜后，完全暴露血肿包膜，并切开包膜，采用内镜观察边缘血腫，采用瘤钳夹碎后去除无法吸除的硬质地血块，剥离取出与包膜呈现粘连状的硬质地血块，对于分隔腔的血肿采用分隔造瘘后依次清除。如隔层包膜表层发生活动性出血，可采用双极电凝灼烧、快速纱布按压止血，若仍无法止血可采用纤维蛋白胶封闭渗血的包膜。最后采用生理盐水对血腔内进行冲洗处理，并在血肿最低位置置入10号引流管，缝合并进行小骨瓣复位，见图1。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组术后3 d的血肿清除率及卧床时间和住院时间。采用CT评估血肿清除情况。（2）比较两组复发率，观察是否再次出现血肿。（3）比较两组预后。离院后随访6个月，进行格拉斯哥预后评分（GOS），5分：患者恢复程度较佳，且可实现正常生活，但仍存在轻微缺陷;4分：虽有轻度残疾存在但对日常生活并不影响，可在保护下完成工作;3分：残疾达到重度，但意识清醒，日常生活需专人照料;2分：植物生存状态，仅出现最小反应（譬如在睡眠/清醒变化过程中，眼睛可睁开）;1分：死亡。4、5分为预后良好，1～3分为预后不良[5]。（4）比较两组并发症发生情况，包括脑膜炎、癫痫、创口感染、脑实质内血肿。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，性别、头部外伤史、临床表现、血肿清除率、复发率及预后GOS评分、并发症等计数资料采用例数（%）表示，进行字2检验;而年龄、病程、血肿量、卧床时间、住院时间等计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组男18例，女12例;年龄65～85岁，平均（74.84±5.67）岁;病程18～118 d，平均（37.87±17.96）d;头部外伤史22例;临床表现：头痛、恶心、呕吐17例，头晕8例，局部癫痫3例，反应迟钝2例;血肿量：62～240 mL，平均（118.64±21.87）mL。B组男20例，女10例;年龄65～85岁，平均（75.85±5.69）岁;病程18～120 d，平均（36.82±16.09）d;头部外伤史24例;临床表现：头痛、恶心、呕吐15例，头晕10例，局部癫痫2例，反应迟钝3例;血肿量62～240 mL，平均（120.25±6.14）mL。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术结果比较 B组血肿清除率高于A组，复发率低于A组，卧床时间、住院时间均短于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组预后情况比较 B组预后良好率为93.33%高于A组的66.70%，差异有统计学意义（字2=23.254，P<0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症情况 B组术后并发症2例，分别为脑膜炎1例，癫痫1例。A组术后并发症3例，分别为脑膜炎1例，创口感染1例，脑实质内血肿1例。B组并发症发生率为6.67%（2/30）低于A组的10.00%（3/30），但差异无统计学意义（字2=0.218，P=0.640）。

3 讨论

老年群体脑萎缩血管硬化是CSDH发生及发展的基础，头部受到程度不一的外伤撞击后，会因脑萎缩致硬膜下腔间隙宽度延展，增加脑组织在头颅腔中活动程度，影响大脑表层呈充盈状态下的桥静脉，增加破裂出血风险[6-8]。临床中对CSDH主要推荐常规的钻孔冲洗术方案治疗，由于该术式操作便捷且难度较低，绝大多数患者治疗后均可达到理想的治疗效果，甚至状况良好的患者可在局部麻醉下开展[9-10]。

临床中针对高风险因素的复杂CSDH患者而言，常规的钻孔引流术对病灶暴露范围有限，高风险因素的复杂CSDH患者由于血肿液化速度影响而发生血肿积滞遗留，存在血肿液化程度不一，腔内伴大量分隔结构或破裂出血的静脉桥的现象，导致术中血肿未完全清除或术后复发风险较高;甚至个别患者会由于术中、术后再次发生出血，增加颅内压力而转开颅治疗，易增加术中或术后出现早期急性出血风险，神经功能发生障碍的概率增加，还会威胁患者生命安全，所以采用常规钻孔引流术的临床效果有限，患者面临的风险较高[11-13]。近年来，随着微创手术的发展，神经内镜技术逐渐应用于高风险的复杂慢性CSDH手术中，有助于术中完全清除血肿，该技术的可行性目前已被临床验证[14-16]。本研究为进一步验证该技术的疗效与安全性进行了对照实验，结果发现采用神经内镜技术辅助手术的B组在血肿清除率、卧床时间、住院时间及预后效果方面均优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示神经内镜辅助手术对高风险因素的复杂CSDH患者而言是一种有效的治疗手段。神经内镜下抽吸血肿能够在可视中将未完全液化且质地较硬的凝血块彻底清除，同时由于高风险因素的复杂CSDH患者伴大量血肿分隔腔，而神经内镜可视下可将血肿分隔腔打通，提高血肿清除率，该技术比传统钻孔引流术更具有技术优势[17-19]。临床研究报道，血肿层壁包膜中存在大量的纤维结缔组织增生与内皮血管细胞，而内皮血管细胞可刺激组织分泌大量的纤溶酶原激活剂，而组织纤维酶原激活剂异常高表达则表明局灶组织处于高纤溶状态，会导致凝血功能障碍，诱导包膜再出血，形成出血-凝血-纤溶反复循环，所以手术还应清除组织纤维酶原激活剂，并在直视监测包膜出血现状下，第一时间止血[20]。在双极电凝镊烧灼或常规压迫止血效果较差时，还可采用纤维蛋白胶等封闭创面止血，从而达到减少术后再出血，控制血肿残留而降低复发率。有研究发现，神经内镜手术虽具有较好的临床效果及复发率，但因术中麻醉时间及手术时间较长，并不适用于普通CSDH患者的治疗方案[21]。但由于本研究样本量较小，且随访时间仅较短，所以对复发率及预后方面缺少多中心、长时间研究结果支撑，可在未来深入研究。

综上所述，高风险因素复杂CSHD应用神经内镜辅助手术治疗可缩短患者卧床及住院时间，改善患者预后。在可直视下有序操作减少对脑组织的损伤，是一种有效的治疗微创治疗手段。

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（收稿日期：2021-02-26） （本文编辑：张明澜）

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