低温等离子联合微填塞技术在难治性鼻出血治疗中的应用与评价

陈先锋 刘晶 任君

鼻出血（Epistaxis）是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急症，大多数患者对鼻腔出血较为恐惧。由于鼻腔内部解剖结构复杂，有些出血部位隐蔽，前鼻孔填塞效果不佳，鼻出血反复发作，呈间隙性、大量出血，临床上称为难治性鼻出血。在鼻内镜和精准医疗时代，对于鼻腔疾病诊疗模式的改良和优化是一个重要的课题，如何借助先进的设备和技术进行微创精准的治疗，降低患者的时间成本和经济成本，提高患者生活质量是诊疗模式优化的重点[1]。选取107 例难治性鼻出血患者的临床资料作为研究对象，探讨低温等离子联合膨胀海绵微填塞方法在难治性鼻出血治疗中的应用价值。报告如下。

资料与方法

1 临床资料

选择 2016年 8月～2018年 8月住院治疗的107 例难治性鼻出血患者，按照随机数字法分为观察者和对照组。观察组58 例：男33 例，女25 例，平均年龄（60±12）岁。对照组 49 例：男 29 例，女 20例，平均年龄（58±13）岁。所有患者均签署了知情同意书，且该方案通过医院伦理委员会批准。

纳入标准：鼻腔深部或后部出血，经门诊止血治疗无效，依从性良好。两组患者鼻出血部位分布比较，无统计学差异。鼻出血部位分布情况见表1。

排除标准：因鼻腔及鼻窦肿瘤或血液系统疾病导致出血者；合并外伤性鼻腔出血者；近2 周内有鼻腔手术史者。

表1 两组患者鼻出血部位分布及比较

2 方法

两组手术均在经口气管插管静脉复合全麻下进行，在Storze 0°鼻内镜直视下用肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜后，依次检查鼻中隔、嗅裂、中鼻甲后端、下鼻甲后端、下鼻道穹隆顶部、鼻咽部等部位寻找出血点。不出血时,在光滑的黏膜中突出的小点就是出血点，用钝头吸引器轻触之可诱发出血。反复出血者有时可见假性血管瘤，触动后可见搏动性出血。

观察组：鼻内镜下低温等离子联合膨胀海绵微填塞治疗。用AthroCare Corporation 生产的等离子手术系统及EIC8872-01 刀头，将电凝功率选择4挡，用福建康华医疗器材有限公司生产的医用PVA膨胀海绵，裁剪成20mm×5mm×2mm 的小条作为微填塞材料备用。鼻内镜直视下，用肾上腺素棉片收缩出血部位，待出血暂停或减少后，将低温等离子治疗头紧贴于出血部位、踩动踏板，直至破损黏膜周围2 毫米范围轻度变白为止。将小条PVA 膨胀海绵紧贴创面，周围放置2～3 片，以防止滑脱（不必全鼻腔填塞），利多卡因喷洒于膨胀海绵表面。术后口服抗生素3 天，静脉注射止血药，合并高血压、慢性咳嗽、便秘等疾病者给予有效对症治疗。填塞物48～72h 在鼻内镜下取出。

对照组：鼻内镜下后鼻孔填塞及鼻腔凡士林纱条填塞治疗。河南新乡医疗器械有限公司生产的凡士林纱条及后鼻孔栓子作为填塞物。将14 号导尿管经鼻腔插入咽部后经口引出，将后鼻孔栓子尖端的两根线缚于管端，按原方向将导尿管回抽，把栓子送过软腭，将后鼻孔栓子的尖端拉进后鼻孔，在鼻内镜直视下，调整好后鼻孔栓子位置，吸引器吸尽鼻腔积血后，用凡士林纱条填塞鼻腔。术后抗生素静脉输液3～5 天，静脉注射止血药，口服布洛芬止痛，合并高血压、慢性咳嗽、便秘等疾病者给予有效对症治疗。填塞物48～72h 在鼻内镜下分次取出。

3 疗效评价标准和判读

治愈标准：观察3 个月同鼻腔未再出血判定为治愈。取出填塞物后观察1～2 天不再出血，即可出院转入门诊随访，4 周后复查鼻内镜，观察鼻腔粘连情况。治愈率=治愈例数/总例数×100%。鼻腔粘连发生率=术后鼻腔粘连例数/总例数×100%。

4 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0 统计软件处理。计数资料例数用n 表示，其比例用%表示，采用χ2检验。计量资料采用表示，采用独立样本 t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1 疗效的比较

两组治愈率比较，差异有统计学意义（P=0.046），观察组有效率高于对照组。见表2。

表2 两组治疗有效率比较（例，%）

2 术后患者主观不适感VAS 评分比较

两组患者术后VAS 评分比较，具有统计学意义。术后48 小时观察组的鼻塞、鼻部胀痛、头部疼痛、溢泪、吞咽困难、睡眠障碍症状明显轻于对照组，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者术后48 小时VAS 评分比较

3 术后鼻腔粘连发生率的比较

两组患者术后鼻腔粘连发生率比较，差异有统计学意义（P=0.000），观察组鼻腔粘连发生率明显低于对照组。见表4。

表4 两组术后鼻腔粘连发生率比较（例，%）

讨论

鼻出血的治疗原则是迅速辨别出血原因、查明出血部位从而进行有效止血。然而，在耳鼻喉科临床工作中，很多患者经过两次甚至多次鼻腔填塞后，仍有再次鼻出血现象，导致患者紧张、恐慌、痛苦，医生疲惫，而且极易为医患关系埋下隐患[2]，近年来，随着鼻内镜技术飞速发展，找到鼻出血部位已非难事，但鼻出血治疗方法较多，如凡士林纱条鼻腔填塞法、微波、射频以及低温等离子等止血方法。填塞技术以其费用低廉、操作简便、不受场地及设备限制等特点，被广泛应用于鼻出血治疗，也是一种有一定痛苦的治疗方法，且填塞后仍然经常反复出血[3]。因此，如何选择一种既能有效止血，又能减轻患者痛苦，减少术后并发症的方法，仍是耳鼻喉科同仁亟待解决的课题。

通过观察，入组的难治性鼻出血部位最多的还是位于嗅裂区、中鼻甲后端，其次是鼻中隔后端等，而杨钦泰等[1]研究发现，难治性鼻出血最常见的出血部位位于下鼻道穹窿、嗅裂、中鼻道后端、鼻中隔偏曲区域。本观察与之有一定不符合。这些部位主要是筛前动脉及鼻后外侧动脉中鼻甲支的血供区域，血管内压力较大，出血量往往比较多，且位于鼻腔后端，前鼻镜检查不易发现，为求止血而盲目加压填塞，不但损伤正常鼻黏膜导致术后鼻腔粘连，而且患者舒适度不高，甚至会诱发老年患者心脑血管疾病[4]。后鼻孔栓子不能有效压迫出血点，且明显增加患者填塞术后痛苦，影响进食及睡眠，对照组中有一例患者在术后第二日出现急性脑梗塞，因此对于嗅裂区，中鼻甲后端及下鼻道穹隆，鼻中隔后端等部位出血，盲目采用后鼻孔栓子填塞的治疗方法，只会增加患者痛苦，增加治疗风险。

应用高清鼻内镜结合鼻甲骨折外移、鼻中隔矫正手术等，所有入组患者均能准确查找出血部位，一部分患者因鼻腔反复前鼻孔填塞，导致下鼻甲前端及鼻中隔棘突黏膜擦伤、渗血。对于嗅裂区、中鼻甲后端、下鼻甲穹隆等狭窄的空间，可以根据鼻腔形状将等离子刀头弯折成不同形状，对出血部位精确电凝，使局部黏膜蛋白质快速凝固让血管破损部位闭塞达到止血目的。低温等离子刀头带吸引孔，能在活动性出血区域精确电凝出血部位，针对性更强；治疗过程中温度精确控制在39～70℃，对周围黏膜损伤小。且传统的电刀、射频等由于局部热效应过高，导致黏膜下组织破坏过多，尤其是损伤嗅裂区正常黏膜，可能会导致嗅觉减退的风险。此时，低温等离子的优势突显。

在可疑黏膜渗血处，用电凝止血后再进行针对性的填塞，可以有效降低术后再次出血率[5]。局部填塞既可覆盖创面, 促进黏膜愈合,又能达到阻隔出血部位，降低因黏膜干燥再次出血的风险，使术后再出血率降低[6]。采用局部微填塞技术与传统填塞方法相比，患者的主观不适感觉模拟评分较低，患者舒适度明显提高。因为鼻腔形状不规则，整块膨胀海绵不能有效压迫出血部位，将裁剪后的小条膨胀海绵微精确压迫出血部位，患者术后鼻腔能通气，鼻腔胀痛、头部疼痛明显减轻，术后吞咽困难及睡眠障碍的发生率均明显降低，既减轻患者痛苦，又避免过度填塞造成正常的鼻腔黏膜伤害, 降低术后鼻腔粘连发生率。一个小的技术改进，让患者既能得到有效治疗，又能减轻痛苦，降低术后鼻腔粘连发生率。

随着观念的更新和技术的不断进步，寻求精准、快速有效，减轻患者痛苦、减少治疗并发症的微创治疗手段，是现代医学必然发展趋势。鼻内镜下低温等离子联合膨胀海绵微填塞技术治疗难治性鼻出血，总体有效率高于后鼻孔填塞及前鼻孔填塞术，术后患者痛苦明显减轻，鼻腔粘连等并发症发生率明显减低。具有操作难度不高，疗效好，痛苦小，患者易于接受等优点。可在临床广泛推广。