激素联合银杏叶提取物及巴曲酶治疗全频听力下降型突发性聋的疗效观察

周文成 姚慧 吕倩 陈智斌 万文锦

突发性聋（简称突聋）是指短期内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失。突发性聋可引起患者听力障碍，对患者的工作、学习及心理均可造成明显影响，严重者可能会丧失劳动能力。目前国内外对突发性聋的发病机制尚未完全研究清楚，其治疗方法及效果差异较大。为了进一步规范突发性聋诊治，2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会推出“突发性聋诊断和治疗指南（2015）[1]”。该指南建议将突聋按照听力损失程度及频率进行分型并依据分型结果推荐治疗方案。其中对于全频听力下降型（主要包括平坦下降型及全聋型）推荐使用降低纤维蛋白原药物、糖皮质激素及改善内耳微循环药物，并建议尽早联合使用药物。然而在临床使用中可以发现对于不同的全频听力下降型患者其治疗效果往往差异较大。为进一步评估该推荐疗法的治疗效果，本研究回顾性分析了过去3年内就诊于我科并使用激素+银杏叶提取物+巴曲酶治疗的全频听力下降型患者的治疗情况，以期为全频听力下降型突聋患者的治疗提供参考。

资料与方法

1 一般资料

收集江苏省人民医院耳鼻咽喉科自2015年8月～2018年12月期间住院治疗的突发性聋患者的资料。患者纳入条件为：①患者入院诊断符合“突发性聋诊断和治疗指南（2015）”中的平坦下降型及全聋型。②使用的主要治疗方案为激素+银杏叶提取物+巴曲酶。③患者入院前及出院前均有完整的听力检测报告。④所有患者均经过影像学检查排除合并其他严重器质性疾病（如脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等）并排除精神性疾病及糖尿病的患者。回顾符合纳入条件的患者病史，收集并记录患者的发病状况，是否伴有眩晕，住院治疗前天数及住院天数。

2 治疗方案

①激素，使用甲强龙80mg 静脉滴注，连用3 天后则用量减半维持至出院（4～7 天）。②银杏叶提取物主要为金纳多，给予金纳多87.5mg+250ml 5%葡萄糖或生理盐水静脉滴注，长期维持至出院（7～10天）。③巴曲酶，使用生理盐水100ml+巴曲酶注射液静脉滴注，首次巴曲酶为10BU，以后隔日给药，每次为5BU，每次使用之前检查血纤维蛋白原浓度，如血纤维蛋白原小于1g/L 则停药1 次，第2 天根据患者血纤维蛋白原的浓度数值，决定是否再给药5BU，直至治疗结束出院。

3 疗效评定

所有患者均在入院治疗前及入院治疗后的每2～3 天进行纯音听阈测试，直至患者出院当天。疗效的评定依据为住院期间最后一次纯音听阈测试与入院前的听阈测试相比较，①痊愈：各频率听阈恢复正常，或达健耳水平或此次患病前水平。②显效:各频率听阈平均提高30dB 以上。③有效：各频率听阈提高15～30dB。④无效：各频率听阈平均提高15dB 以下。

4 统计学处理

应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析,数值变量采用均数加减标准差(mean±SD)表示。两组间的数值变量比较采用独立样本t 检验，计数资料的分布差异采用卡方（χ2）检验，P＜0.05 被认为差异具有统计学意义。

结果

本次研究共纳入全频听力下降型突发性聋患者 288 例（平坦下降型 200 例、全聋型 88 例），其中男172 例，女116 例；年龄最小为8 岁，最大为84岁，平均（48.88±16.94）岁；住院治疗前的天数范围为 1～32 天，平均（6.61±6.84）天，患者的平均住院天数为（9.23±2.82）天。按照疗效评定标准，治疗无效153 例，有效 65 例，显效 57 例，痊愈 13 例，总有效率（有效+显效+痊愈/总人数×100%）为46.88%。其中在平坦下降型患者中无效81 例，有效53 例，显效54 例，痊愈12 例，有效率为59.50%；在全聋型患者中无效 72 例，有效 12 例，显效 3 例，痊愈 1 例，总有效率为18.18%。平坦下降型患者治疗的有效率明显高于全聋型，见表1。

表1 平坦下降型及全聋型患者的疗效概况（例，%）

将所有全频下降型患者按照是否伴有眩晕进行亚组分析，本研究共有105 例突聋伴有眩晕患者，183 例突聋无眩晕患者。在伴有眩晕患者中无效68 例，有效 23 例，显效 12 例，痊愈 2 例，有效率35.20%；在不伴有眩晕的患者中，无效85 例，有效42 例，显效45 例，痊愈 11 例，有效率 53.60%。在全频下降型突聋中，不伴有眩晕症状与伴有眩晕症状患者的治疗效果分布明显不同，无眩晕患者的治疗有效率显著高于伴有眩晕患者，差异有统计学意义（χ2=8.986；P=0.003）。各听力下降类型按照是否伴有眩晕进行分组的疗效情况，见表2。

表2 各听力下降型依据眩晕分组的疗效分布情况（例，%）

由于使用巴曲酶需要监测血纤维蛋白原，所以患者在入院时均进行血纤维蛋白原检测。入院时全聋患者的血纤维蛋白原均值为2.38±0.64g/L，平坦下降型患者的血纤维蛋白原均值为2.44±0.56g/L，二者差异无统计学意义（t=0.295；P=0.769）。将所有患者按照治疗有效与否进行分类发现，治疗有效组血纤维蛋白原均值为2.36±0.58g/L 低于治疗无效组均值2.51±0.52g/L，但二者均值差异无统计学意义（t=1.009，P=0.318）。而将所有全频下降型突聋患者按照是否伴有眩晕进行分组，发现眩晕患者的入院纤维蛋白原均值为2.17±0.55g/L，而非眩晕患者的血纤维蛋白原均值2.56±0.55g/L，伴眩晕患者血纤维蛋白原显著低于非眩晕患者，差异具有统计学意义（t=-2.827；P=0.006）。

讨论

全频下降型突发性聋是突聋按照听力下降类型分类治疗中难度较大，疗效较差的类型。虽然目前的诊疗指南推荐该类型的突聋患者使用降低血纤维蛋白原药物、糖皮质激素及改善内耳微循环药物，但其治疗有效性仍需要临床实践不断检验调整。在我们的研究中发现，就诊于我科的该类型突聋患者使用指南推荐的激素联合银杏叶提取物及巴曲酶治疗的总体有效率为46.88%，其中平坦下降型为59.50%，全聋型为18.18%。有效率低于“中国突发性聋分型治疗的多中心临床研究”[2]结果（平坦型82.59%；全聋型70.29%），在该研究中所有入选患者均要求在发病2 周之内接受治疗，且疗效评价的时间为治疗后一个月。而本研究中我院患者入院治疗前天数最长已达32 天，平均约6.61 天，而对于突聋患者而言治疗越早则其相对预后较好[1，3]，所以接近一周的平均住院前天数可能降低了治疗的有效性。此外，本研究的疗效评价依据为患者出院前的最后一次听力检查结果，反应的是住院期间患者听力恢复的情况，而目前研究表明突聋患者的听力恢复多在2 周左右稳定甚至6 个月内依然有可能恢复[3]，因而本研究中判定无效的患者依然有一定的概率全或部分恢复。目前我国指南对于全频下降型突聋患者的推荐用药天数为10 天，而我院患者平均住院日小于10 天，且部分患者可能已经于基层医院口服药物治疗，疗效不佳后转入我院，此部分患者本身可能为突聋的难治型，故而这些因素均可导致本研究中全频下降型突聋患者治疗有效率降低。

眩晕是突聋的一个常见伴发症状，伴有眩晕的突聋患者其听力下降可能更为严重[4]，而更严重的听力下降患者治疗效果常常更差。目前多数诊疗指南及临床研究均表明伴有眩晕的突聋疗效较差[1，5]。在我们的研究中同样发现了类似规律，对于全频听力下降型患者伴有眩晕的治疗有效率要显著低于不伴有眩晕者。这种差异可能与二者的发病机制不全相同有关。目前突发性聋的机制尚未完全阐明，内耳微动脉血栓形成引起的血液流变学改变可能是全频听力下降型突聋发病机制之一[6]。而突聋伴有眩晕的发病机制可能更为复杂，迷路动脉的前庭耳蜗分支阻塞缺血可能是引起突聋伴有眩晕症状的一种解释[7]。

血纤维蛋白原是参与血栓形成的重要因素。依据全频听力下降型突聋的可能机制，降低血纤维蛋白原治疗目前已经成为该类型突聋治疗的一个重要环节。在本研究的治疗方案中巴曲酶即为目前国内最常用的降低血纤维蛋白原药物。Salvago P 等[8]将血液中的多种检测指标与突聋治疗的预后进行关联分析，发现患者的血纤维蛋白原水平与治疗的预后关系密切。而Oya R 等[9]通过Meta 分析表明治疗有效患者的初始血纤维蛋白原水平显著低于无效者，较高的初始血纤维蛋白原水平往往提示着较差的治疗预后，即血纤维蛋白原水平与疗效存在着一定的负相关。在我们的研究中虽然发现治疗有效者初始血纤维蛋白原平均水平低于无效者，但差异无统计学意义（P=0.318），这可能与我们的样本量相对较少有关，但依然可以看到治疗有效者血纤维蛋白原浓度呈现出较低的趋势。

进一步分亚组对血纤维蛋白原分析可以发现，在全聋型与平坦型两个亚组间血纤维蛋白原水平差异无统计学意义（P=0.769），说明血纤维蛋白原并非是二者治疗有效率差异的直接原因。我们发现在伴有眩晕的患者中，其血纤维蛋白原水平显著低于非眩晕患者（P=0.006），且治疗有效率显著低于非眩晕患者。在这里血纤维蛋白原与疗效的负相关表现并不明显，推测这可能与该类型突聋患者的发病机制相关。Lee 等[10]针对突聋伴眩晕患者进行前庭功能分析显示，患者眩晕模式不尽相同，可表现为伴有良性阵发性位置性眩晕、半规管瘫痪甚至小脑缺血性卒中等。目前研究显示不同的病理机制引发的突发性聋，其听力表现类型及影响治疗预后的血液学指标亦不相同[11]，而伴眩晕的全频听力下降型突聋的发病机制可能更为复杂。Wei FQ 等[12]研究发现内耳出血导致的极重度（平均听阈大于90dBHL）突发性聋患者更容易伴发眩晕，且治疗预后较差。同样Chen XH 等[13]通过对突聋患者的磁共振内耳成像研究亦发现伴发内耳出血的突发性聋患者大多听力损失严重且常伴有眩晕，其治疗结果通常较差。Weiss D 等[6]研究表明突聋治疗预后与血纤维蛋白原的相关性还受到血小板糖化蛋白的影响，在内耳动脉血栓形成引起的突聋中，血小板糖化蛋白与血纤维蛋白原之间存在着复杂的相互关系，均可对突聋的预后产生影响。综合以上研究可以发现血纤维蛋白原与治疗预后的相关性可能受多种复杂因素的影响而非简单的负性相关。

综上，在我们的研究中发现使用激素联合银杏叶提取物及巴曲酶的治疗方案下，平坦下降型突聋患者治疗有效率高于全聋型。伴有眩晕的全频下降型突聋发生机制可能更为复杂，其治疗有效率较低。一般情况下血纤维蛋白原低的突聋患者预后可能更好，但伴有眩晕的全频听力下降型突聋患者虽然血纤维蛋白原较低但依然有效率低，推测血纤维蛋白原与突聋治疗预后的相关性可能受到多种复杂因素的相互影响。