高原藏区甲状腺结节发病特点研究*

魏雪梅 刘俊 叶静 王科 兰德

甲状腺结节指各种原因导致的单发或多发的甲状腺包块[1]，是常见的甲状腺疾病，流行病学研究表示，人群中甲状腺结节的发生率为19%~67%[2]。其发病机制目前尚不十分清楚，临床上认为甲状腺结节的发病与年龄、饮食、遗传、辐射、激素影响、碘摄入量等有关。青藏高原是全球海拔最高的地区之一，具有特殊的地理环境。既往对甲状腺癌的流行病学报道均集中于平原地区，而高原地区甲状腺癌的流行病学少见相关报道。高原藏区具有电离辐射强、碘摄入不足等特点，因此通过对高原藏区与平原地区甲状腺结节特点分析比较，进一步探究相关因素（空气、射线、种族遗传等）对甲状腺结节发病的影响，进而对甲状腺结节的防治提供一些临床指导。

资料与方法

1 临床资料

选取 2012年 9月~2018年 9月就诊于成都363 医院头颈外科的甲状腺结节病人中所有行甲状腺手术患者792 例作为研究对象，其中来自高原藏区 581 例（藏族患者 337 例，汉族患者 244 例），来自平原地区汉族211 例。

排除标准：合并其他器质性病变、临床资料不完整、诊断不明确及拒绝配合信息采集和拒绝手术治疗者。

2 检查方法

患者入院后收集病史，诊断为甲状腺结节的，常规查颈部及甲状腺彩超，个别病例行增强CT 检查。测量甲状腺结节大小，若该病人甲状腺结节为多发性结节，则取测量值最大结节计入数据。若CT影像学可疑甲状腺癌，则行超声引导下穿刺活检或/和手术切除后病理检查明确诊断。研究对象均为甲状腺切除手术患者。

3 统计学分析

SPSS 16.0 统计软件，计数资料应用 χ2检验，计量资料应用独立样本t 检验。

结果

1 高原藏区与平原地区患者甲状腺结节比较

1.1甲状腺结节病程比较

本研究的病程为发现颈部包块起（自己或他人发现、首次彩超体检发现）直至到成都363 医院就诊时的这段时间。高原藏区甲状腺结节患者病程约为19.5±4.76月，平原地区甲状腺结节患者病程约为17.7±3.93月，高原藏区甲状腺结节病人病程较平原地区甲状腺结节病人病程有所延长，两者之间差异具有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

1.2甲状腺结节大小比较

高原藏区甲状腺结节患者包块平均直径（取最长处）为3.8±1.72cm，平原地区甲状腺结节患者包块平均直径（取最长处）为4.1±1.49cm，高原藏区甲状腺结节患者包块体积较平原地区无明显差别，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

1.3甲状腺结节恶变率比较

高原藏区甲状腺结节581 例中，良性558 例，恶性23 例，恶变率3.95%。平原地区甲状腺结节211 例中，良性 181 例，恶性 30 例，恶变率 14.2%。高原藏区甲状腺结节恶性率低于平原地区，两者之间差异具有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 高原藏区甲状腺结节与平原地区甲状腺结节的对比（例，%）

2 高原藏区藏族与汉族患者甲状腺结节比较

2.1甲状腺结节病程比较

高原藏区藏族甲状腺结节患者平均病程19.1±5.02月，汉族甲状腺结节患者平均病程19.9±4.68月，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

2.2甲状腺结节大小比较

高原藏区藏族甲状腺结节患者平均结节直径（取最长处）为3.6±1.68cm，汉族甲状腺结节患者平均结节直径（取最长处）为4.2±1.85cm，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

2.3甲状腺结节恶变率比较

高原藏区藏族患者甲状腺结节良性332 例，恶性5 例，恶性率1.48%；汉族患者良性甲状腺结节226 例，恶性18 例，恶性率7.37%，高原藏区藏族患者甲状腺结节恶变率明显低于汉族患者，两者之间差异具有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 高原藏区藏族甲状腺结节与高原藏区汉族甲状腺结节的对比

3 高原藏区汉族与平原地区汉族患者甲状腺结节比较

3.1甲状腺结节病程比较

高原藏区汉族甲状腺结节患者平均病程19.9±4.68月，平原地区汉族甲状腺结节患者平均病程17.7±3.93月，两者之间差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

3.2甲状腺结节大小比较

高原藏区汉族甲状腺结节患者平均结节直径（取最长处）为4.2±1.85cm，平原地区汉族甲状腺结节患者平均结节直径（取最长处）4.1±1.49，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

3.3甲状腺结节恶变率比较

高原藏区汉族患者甲状腺结节良性226 例，恶性18 例，恶性率7.37%；平原地区汉族患者良性甲状腺结节181 例，恶性30 例，恶性率14.22%，高原藏区汉族患者甲状腺结节恶变率明显低于汉族患者，两者之间差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 高原藏区汉族甲状腺结节与平原地区汉族甲状腺结节的对比

讨论

甲状腺肿瘤是最常见的内分泌肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的1%，为目前增长较快的实体肿瘤[3，4]，分为良性甲状腺肿及甲状腺恶性肿瘤，恶变率约为5%左右[5]。临床研究表明，甲状腺结节及恶性甲状腺肿瘤的发病可能与遗传因素、碘摄入量及辐射摄入量有关[6-9]。良性甲状腺结节可引起甲亢、声嘶、呼吸困难、饮水呛咳，Horner 征等不适，而甲状腺恶性肿瘤除上述不良反应外还可发生淋巴结及浸润转移，严重危害患者身体健康。近年来甲状腺结节的发病率呈明显上升趋势，1998～2019年间中国甲状腺结节的发病率增长了2.36 倍，平均年增幅5.92%，其流行趋势具有地域差异。我国甲状腺结节的发病率东部高于西部、沿海省份高于内陆省份、城市高于农村、经济发达地区高于经济欠发达地区，尤其引起我们注意的是，因为我国东西部海拔差异，实际平原地区发病率是高于高原地区的[10，11]。

最近我国最大规模甲状腺流行病学研究发现，中国立法食盐中加碘20年来，虽然甲状腺结节的发生率逐年升高达到了20%以上，但是加碘带来的益处远大于所带来的风险，不仅有效地控制了各种碘缺乏病，而且加碘本身对甲状腺结节的生长也是一种抑制作用。这项覆盖全国31 省市的大样本流行病学调查结果还显示，四川地区和西藏地区是碘缺乏的高发地区，相应的食盐中碘含量也高于其他地区[12]。

而作为全球海拔最高的地区，青藏高原具有独特的自然环境，其中诸多因素可能与甲状腺结节发病有关。本研究中来自高原藏区海拔均在3000 米以上，主要分布地为甘孜州（如理塘海拔为4000 米左右）、阿坝州（如诺尔盖海拔为3200 米左右）、西藏（如拉萨海拔为3600 米左右），甲状腺结节病人来自这三个区域约20 余个州县。来自高原藏区患者又分为藏族和汉族两个组别人群，均在当地居住10年以上。

我们研究中发现2012年9月～2018年9月间，高原藏区因甲状腺结节来成都363 医院头颈外科就诊患者人数呈逐年上升趋势，与相关文献报道一致[4]。研究发现高原藏区甲状腺结节患者较平原地区甲状腺结节患者病程长，可能与高原就医不便及当地医疗条件较平原地区差，较难早期发现疾病有关。而高原藏区甲状腺恶性肿瘤较平原地区甲状腺恶性肿瘤发病率低，其原因可能是与高原藏区生活习俗中碘摄入量较平原地区低，不会产生碘过度摄入有关，这与Wang 等[13]对相关地区过度碘摄入引发甲状腺恶性肿瘤升高的报道相符。此外，甲状腺癌的流行病学特点可能具有种族特异性[14]。Capezzone等[15]研究发现，意大利南部某地区甲状腺癌发病率从2001年的10.0/10 万增长到2004年的15.7/10万。2007年法国甲状腺癌世界人口标化发病率男性为3.1/10 万，女性为10.6/10 万，新发病例平均每年增加16%[16]。藏族作为高原藏区主要少数民族，遗传背景和生活习惯与汉族有较大的差别，因此基因和环境的交互作用不同可能是造成差异的主要因素。而在高原藏区中藏族患者较汉族患者甲状腺恶性肿瘤发病率较低，可能与其遗传基因中Braf及p53 基因的低表达及TSHR、p16、和RAS基因的启动有关[17]。因此对高原藏区各民族及平原地区甲状腺结节患者相应基因的后续研究及对比是非常有必要的，并期望通过相应研究对本研究的结果进行更深入的解释，并对后续临床工作的开展提供参考及指导。

由于本研究为病例回顾性分析，对前来就诊的甲状腺结节病人并没有前瞻性设计和选择，因前来就医患者手术意愿较强，故本研究纳入的792 例甲状腺结节患者均进行了甲状腺切除手术，其余因各种原因未进行手术的甲状腺结节患者均不在本研究范围中。故其恶变率并不具有流行病学调查特征。这将在后续的研究中应加以补充和改进。