电子病历档案信息共享机制的建设路径研究

王竹君

摘 要：电子信息技术的出现以及不断的发展，极大地改变了其它行业的发展模式。以医疗行业为例，电子病历档案信息化的管理，有效地促进了医疗改革，极大地方便了医院的管理。为了促进电子病历档案的高效管理，最重要的内容之一是要实现信息共享。本文首先对病历档案以及相关概念进行阐述，介绍了电子病历档案的管理流程和共享方案，并对当前在实际应用中电子病历档案信息共享所存在的问题进行分析，针对各问题提出了优化措施，为电子病历档案实现更高效的管理提供依据。

关键词：电子病历档案;信息化管理;信息共享;医疗改革

医疗和每一个人都有着紧密的关系。医疗机构内各科室之间、医疗机构和病人之间、不同的医疗机构之间信息的共享，不仅有助于患者能够得到及时救助，也有助于医疗机构的管理。我国的电子病历档案信息共享机制还处在摸索和初级发展阶段，存在着诸如信息泄漏、共享不及时等问题。因此，深入分析电子病历档案管理的共享机制，并对各种存在的问题及时提出改善对策，会对电子病历档案信息共享机制产生重要的指导意义，并对未来的发展方向起到指引的作用。

一、病历档案定义及其概念界定

病历档案一词是现代医学的叫法，我国古代传统医学中也称之为脉案。有一些人对病历档案存在一些误解，认为病历和病案是同一個东西。实际上这两者之间还是有所区别的。对于病历档案的定义，目前比较认可的说法是，医护人员通过对患者进行检查、询问、观察等一系列活动，并进行诊断，最终形成了对患者病情的信息描述。它是最具体、包含最全面的信息，不仅有助于医生能快速判断患者的病因，有利于病情的控制，而且提高医院的病理研究水平，形成诊断经验，提升医生队伍的医疗水平。除此以外，随着医疗保险的普及，也有助于解决各种医疗纠纷和保险理赔。

病历档案不仅仅指我们常见的门诊病历档案，也包含了患者住院所记录的各种信息，具体有医生查房记录、手术记录、出院小结等。与门诊病历档案，患者的住院信息所记录的内容更加专业化，并且所记载的病历信息也不是常见的门诊病历。因此，患者住院病历档案的管理更加具有意义，它具有更加科学性和规范性。

随着信息技术的不断发展，病历档案也逐渐从传统的纸质管理变为电子数据管理了。因此，在新时代下，病历档案所包含的面更加广泛。除了传统的纸质管理档案外，还包含了由电子病历汇总系统中的所有诊断数据和记录。电子病历档案是基于医院或者医疗机构的信息化管理所实现的，不仅方便医生或者电子档案管理者查阅，还提高检索、借阅等服务。与传统的纸质档案相比，它具有更加便捷的查阅方式，并且所占据的空间非常少，因此在医疗机构中应用的越来越广泛。一份完整的病历档案应该要包含以下内容：患者的个人信息、疾病诊断信息、所使用药物、服用方法、相关费用、入院和出院记录、护理记录和各种检查结果信息。

二、电子病历档案管理流程

由于电子病历档案和传统的纸质档案不一样，为了便于医院、患者以及保险机构的查阅确认，必须要充分利用好电子病历档案系统，管理好电子病历档案。

1.对电子病历进行归档，并逐步完善个人的信息

电子病历档案虽然是电子信息，但是为了便于管理以及查阅，也要对病历档案进行编目，再进行归档。由于医院中医生的诊断信息以及各种检查数据现在已经有很多在电脑上进行了记载，这些病历档案比较容易管理，但是有部分的数据仍以纸质资料被保管。比如，有家属签字的病情告知书、委托书等。为了完善管理，必须要对这些数据进行扫描，再通过系统管理到相应的目录中。为了便于管理以及防止文件的丢失，所管理的电子病历档案需要建立一个目录。如果包含了住院病历，必须要包含住院信息、患者个人信息、诊断信息、所使用药物和费用等。

2.对电子病历档案进行整合

所有档案经过审核后再录入系统作为正式文件归档。如果患者有住院行为，当他从医院出院后，护士站就要对其所有的病历档案进行整合。由于患者在诊断过程中会涉及到较多部门，如抽血、X光、胃镜检查等，所有的资料都要从相应的部门进行调取，然后按照患者检查的顺序建立电子病历档案。清单内容有住院的病案名称、诊断过程记录、医嘱。为了尽最大可能保证所归档的内容具有正确性和完整性，需要对归档的内容进行认真的审核和校对。检查过程中如果发现了缺失内容，要及时提出。如果需要修改，则修改内容一定要经过多次核对，并且要留下修改者的姓名、修改原因和修改时间等，便于日后查找修改原因。修改之后的病历再返回给病历档案室进行档案管理。

3.完成内容的审核

完成内容的审核后，在系统上点击提交。后续再进行审核。此时要注意一旦通过审核后，病历将会以无法编辑的形式被储存再电子病历档案系统中，内容在没有得到相关部门的授权，则无法进行修改了。因此需要慎重。如果必须要修改内容，则要向管理科和档案室进行申请，得到批准后方可操作。

当前，在我国各医疗机构中，电子病历的归档方法一般有三种，第一种是 “双轨制”存档，也就是纸质和电子档案数据都进行存档，两者之间能有效互补;第二种是将电子病历档案在计算机种所储存的地址设定在医院的信息管理系统中，便于数据能够被充分利用。不过这种归档方法的弊端在于不能完全保证网络的使用环境，容易将档案数据泄漏。因此该种归档方法下要做好计算机的安全管理，并及时将数据备份;第三种是将数据储存在安全的载体上。比如，移动硬盘或者是刻录到光盘上。

4.电子病历档案的检索

实现病历档案的电子化管理，很重要的一个目的就是为了方便检索。因此，所归档的内容要进行充分的理解和确认，建立关键词作为索引，使得信息一一对应，便于后续医疗机构的查询。电子病历信息归档的资料形式可以允许多样化，如X光是影像格式、超声属于动态格式、医生的诊断信息是文本格式。为了便于查询，可以建立多样化的检索形式，如前面所述的关键词，或者是患者的姓名、身份信息、时间段等，达到精准、快速查询的目的。

5.电子病历档案的打印管理

由于病历档案信息关系到患者的个人隐私，资料的打印权限必须要严格控制。除了权限的设置外，系统要自动留下打印的记录，如系统账号的信息、打印时间、打印次数等。

6.电子病历档案的借阅

同纸质文档一样，电子病历档案也要设定借阅功能，方便不同的医护人员借阅病历。具体操作为通过系统向档案管理室提出申请，得到批准后才可以对所申请的对象病历进行查阅。此时系统也会自动留下查阅的记录。

三、电子病历档案信息共享的方式

只有通过信息共享，病历档案信息才能被最大化利用，有助于提高医疗水平的上升。患者能及时查阅到自己的病历，也能清楚自身的身体状况，合理做出对应，有助于自身的身体恢复。共享方式主要包含以下几个内容：

1.医疗机构和患者之间的信息共享

传统医疗诊断过程中，患者在就医过程中，医生总会询问病人过往的病史信息，包括在用药方面有无过敏情况等。重复的确认不仅降低诊断的效率，而且有些患者由于无法准确地提供信息，造成医生误诊，给医院和患者双方都带来负面的影响。因此，实现医疗机构和患者之间的信息共享，可以改变医生的就诊方式。由于电子化的信息数据具有完整性，医生能够准确地把握患者的疾病状况，更加全面地了解患者的个人病史，从而为实现精准治疗，为医生制定疾病的治疗手段提供可靠依据。

对于患者个人而言，能及时查询到自己的病历，如药物的使用情况，可以省去再次去医院向医生确认的过程，为患者节约一定的费用。同时，患者能清楚地了解自身的身体健康状况，有助于他们的恢复。

2.医疗机构内部实现信息的共享

电子病历中含有患者大量的疾病诊断信息，如在门诊时医生对病情的描述以及诊断结果、用药信息等。病人自身的疾病也不是突然就出现的，而是从小疾病慢慢累积出来。因此，在很多病情中，可以通过对以前的诊断信息进行确认，掌握患者发病的原始信息，对于医生的诊断将有很大的帮助。比如，在呼吸科门诊，患者在某个时间段就诊过，门诊医生会根据患者自身的描述以及诊断的信息，对患者进行检查确认。后续患者愈发感到严重，需要住院进行治疗，此时住院部的医生就需要对之前门诊的诊断信息进行确认，提高医生的诊断效率，更加准确地把握患者的患病情况。同时，电子病历记载的病情信息非常全面，较为全面地反了某种病历的全貌，并且记录的某种疾病在不同体质、不同阶段和不同年龄患者上所体现出来的临床的差异性，具有很高的临床研究和教学价值。为医生的就医诊断经验提升带来很好的教材。

3.不同医疗机构之间的信息共享

很多疾病并不是独立存在的，而是具有一定的关联性。比如，肠胃疾病会引起消化相关的疾病，同时病人有可能因为营养不良而造成体质虚弱，带来免疫力低下，使得各种疾病并发。患者会根据患病以及便利原则去不同的医院就诊，这样就会使得不同的医院对患者各种病情留下记录。通过对电子病历的共享，不同的医疗机构能准确地掌握患者患病以及就医的信息，有利于医生的诊断。在不同的医疗机构中，其诊断水平也存在高低之分。比如，基层医院无法实现某些设备的检查，可以通过对电子病历的查询，了解病人过往病史，这样基层医院也就能准确的为患者制定诊断方案。

4.医疗机构和医疗保险公司之间的信息共享

随着医保的普及，通过电子病历档案信息的共享，病人就可以快速实现医疗保险的异地结算，不仅帮助病人节约费用，而且避免了病人来回奔波的苦恼，有助于病人身体的尽快恢复。

四、电子病历档案信息共享存在的问题

虽然电子病历档案信息共享不仅给医疗机构、医保机构和患者等多方带来便利之处，但是由于受到信息化技术的发展及管理方式的影响，当前电子病历档案信息共享的发展仍存在不少问题，主要有以下几点：

患者的信息记载不全面。一份完整的电子病历档案不仅包含了医生的诊断信息，还包括了患者的个人信息、患者在就诊时的主诉、患者家族病史、医生诊断后的用药详细信息等。这样才能全面地反映出患者的疾病情况。但是在实际管理中由于各处的医护人员管理水平和自身意识的高低不同，对患者的信息把握不到位，将纸质诊断资料进行扫描时存在不完整的现象。并且在一些医疗机构，没有做好病历的保存和归档，等到整理时才发现资料的缺失。

共享信息的标准化不完善。大约十年前我国卫生部和国家中医药管理局就联合颁布了《电子病历基本构架与数据标准》。但是标准内容没有完全落实到医疗机构内部，在医疗术语和模板中没有实现统一化描述。给不同医疗机构的人员在查阅电子病历档案信息时带来一些困扰。

信息利用率低下。虽然电子病历档案信息管理的初衷是为了便于医疗机构及相关人员能便捷的查阅信息，不仅有助于患者的疾病诊断，也有利于医疗机构的教学内容提升，有助于医生的医疗水平提升。但是在实际的调查中发现，由于电子病历档案信息的管理驱动力不足，各种信息的整合存在一定的难度，并且信息共享平台的缺失，各医疗机构的信息管理平台很多是基于自身的系统进行开发的，无法和其它机构实现联网，进行信息的整合，这样就造成了档案信息的浪费。各医疗诊断信息也是处于封闭状态，没有以患者为中心，形成一个整体的系统，不利于疾病诊断。

信息安全存在风险。电子病历档案信息包含了患者的大量信息，如果被泄漏，将会给患者带来不可预估的风险。我国也有病患医疗信息被泄漏的事件发生。因此，在提升电子病历档案信息管理共享的同时，如何防止信息泄漏，也是信息共享要注意的一个问题。

五、优化电子病历档案信息共享的措施

根据上述当前电子病历档案信息共享中存在的问题，我们制定了以下的措施：

建立固定模板，加强患者信息的录入。为了防止信息的丢失，在系统中建立固定的模板，如患者的个人信息、患者的主诉内容、用药情况等，并根据各个分类将相应的信息录入，这样就能及时发现哪部分信息不全，做好记录，通过查阅患者的其它诊断信息，或者询问的方式，将信息补全。

加强电子病历的标准化假设，提升信息平台的管理能力。规范使用术语。为了提升电子病历的规范化管理，医疗机构要成立病历质量管理部门，对医生开具的病历进行把关，确保录入到电子病历档案信息系统中的内容符合规范化要求。从主治医生开始到医疗主管，层层对内容进行确认。同时建立奖惩制度，提高全员规范管理的积极性。

缩小各医疗机构的资源差距，促进信息整合。各医疗机构的信息管理系统实现兼容和联网，在取得一定的权限后能查阅对方系统内的病历档案信息，这样才能提升利用率。同时，为了信息能够被规范使用，必须对信息获取的途径进行监控，防止信息外泄。

信息外泄不外乎是系统本身的漏洞或者是人为因素这两者造成的。如果是系统的漏洞，这可以通过技术手段提升系统的稳定性，避免漏洞的产生。如果是人為因素，就必须要加强医护人员的保密意识和责任意识。制定奖罚分明的制度，与医护人员的晋升、绩效等关联，促进医护人员自觉遵守保密原则。同时，根据医护人员的职位高度设定不同的访问权限，通过技术手段最大限度将信息保持在可控状态。另外，电子病历档案信息的系统和传输尽可能使用专网，避免网络受到攻击而造成泄漏事件的发生。

六、结语

随着医疗事业的发展，电子病历档案信息化管理和共享是必然的趋势。将各医疗机构的数据服务平台建立成一个可以互相共享的系统，将会对我国医疗事业的发展起到很大的促进作用。

参考文献：

[1]曹赛颖.电子病历档案信息共享研究

[2]沈玖玖，赵一璠.电子病历档案信息资源共享模型构建，兰台世界，2015

[3]曾 孜.论电子化背景下的医疗档案信息共享，档案时空，2015

[4]宿雅翡，张泽国.医院电子病历档案发展管理及共享方案研究，信息工作，2019

（作者单位：济南市第三人民医院）