一例非典型急性出血坏死性肠炎伴穿孔诊治报告

姚敬梓 林垚翔

急性出血坏死性肠炎（acute hemorrhagic necrotlzing enteritis，AHNE）是急腹症中的少见病，在浙江地区更是少见，其临床表现复杂多样，易误诊或漏诊。而该疾病发病急，进展快，病死率高，如果不能早期诊断，及时治疗，常后果严重。通过此病例的诊治过程复习，以加深临床医生对AHNE的认识，并对该病的外科处置提出讨论。

1 临床资料

患者，男性，81 岁，2015 年5 月14 日早晨进食变质食物后出现脐周阵发性钝痛，伴腹泻2 次，为黄色糊便，当日下午出现发热畏寒，故收住本院。入院查体：体温37.6 ℃，脉搏130 次/min，呼吸21 次/min，血压139/63 mmHg。腹肌软，上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱。入院诊断：腹痛待查：急性胃肠炎考虑。入院后5 月15 日查血常规示白细胞6.65×109/L，中性粒细胞比 86%，立位腹部平片示中上腹多个小液气平。胸部CT 示双肺肺气肿，附见腹腔游离气体。考虑消化道穿孔予急诊腹腔镜探查，见腹腔白色浑浊渗液，胃肠浆膜面脓苔附着，距屈氏韧带30 cm、50 cm各可见0.5 cm 穿孔，肠管充血水肿，但无失活表现，行小肠区段切除+吻合术。术后病理示空肠平滑肌组织伴急性化脓性炎及坏死。术后予拉氧头孢抗感染，予营养支持，维持水电解质平衡，术后1 周病情尚稳定，复查白细胞在正常范围，于5 月21 号晨起出现呕黑褐色液4 次，量约1500 ml，伴黑色糊便2 次，量约1000 g，伴明显腥臭味，伴脐周腹痛，腹部查体无明显压痛及反跳痛，同时查白细胞13.54×109/L，中性粒细胞比93.4%，血红蛋白81 g/L，予积极补液输血，抗休克治疗，抗生素改用泰能1 g，1 次/8 h，5 月23 日至30 日呕血情况消失，每日解柏油样便400 g 左右，但出现反复高热，最高至40 ℃，白细胞（9.19～11.18）×109/L，血培养为鲍曼氏不动杆菌。经多学科诊疗（MDT），5 月30 日改用万古霉素+舒普深抗感染。5 月31 日开始，发热好转，大便转为红褐色粘液便和鲜红色血便交替，予输红细胞悬液纠正失血性贫血，做好营养支持，维持水电解质平衡。至6 月12 日大便转为黄色糊便。期间无发热，术后腹部体征一直无明显压痛和反跳痛。之后好转出院。病例图见图1。

2 讨论

AHNE 是一种爆发性的急腹症。目前公认AHNE 的发病机制是C 型产气荚膜梭菌（Clostridium perfringens type C），一种革兰氏厌氧阳性杆菌［1］。C 型产气荚膜梭菌能产生β 毒素，诱导细胞凋亡和溶解［2］。β 毒素在细胞膜上形成的孔允许Ca2+、Na+和Cl-进入细胞，K+流出，导致细胞肿胀和坏死，进而引发肠坏死［3］。表现为小肠广泛性出血、坏死的病理特征，偶可累及结肠。以腹痛、腹泻、呕吐便血、腹胀、发热为主要表现，严重者可出现肠梗阻、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、毒血症、失血性休克及感染性休克等并发症。临床表现上分为5 型：（1）胃肠炎型；（2）肠出血型；（3）肠梗阻型；（4）腹膜炎型；（5）中毒性休克型。在病程中可表现为以某一型为主要表现，其他型交替或重叠出现［1］。

图1 病例图

临床表现与诊断：AHNE 的诊断应根据临床表现和实验室检查。有不洁食物史的患者，表现为突发性腹痛、腹泻、便血，并伴有低血压休克或肠梗阻，应高度怀疑AHNE。在腹部X 线片上，可见扩张的小肠袢，有多个气液平和肠胀气。典型的腹部CT 扫描表现包括小肠节段性病变、肠壁增厚和水肿以及肠袢扩张伴或不伴弥漫性腹膜炎。病理检查显示广泛的黏膜节段性坏死、黏膜下层坏死、肠壁出血坏死伴积气［4-5］。

老年患者的出血坏死性肠炎相对发病率更低，且因为老年机体特点，临床表现有以下特点［6］：（1）腹痛常轻微，不典型；（2）病情变化急剧，且常伴有并发症；（3）修复能力差。

治疗与手术时机：治疗包括药物治疗和及时的手术干预相结合。保守治疗主要包括禁食，胃肠减压，早期液体复苏，维持水电解质和酸碱平衡，肠外营养和生长抑素，抑制黏膜分泌物，减少消化道出血。早期联合应用经验广谱抗生素治疗包括碳青霉烯类、头孢菌素类、氟喹诺酮类和甲硝唑类抗生素是必要的。糖皮质激素可减轻中毒症状，抑制炎症反应，改善机体对应激的全身反应。对于严重脓毒症及脓毒症休克患者，可静脉注射短期大剂量强的松龙，达到有效治疗效果［6］。手术治疗应该根据病情变化，严格把握手术适应症，选择合适的手术时机。绝对手术指征包括：（1）肠道穿孔；（2）严重肠坏死伴腹腔脓性或血性积液；（3）尽管进行了积极的液体复苏，但仍反复出现大量消化道出血，导致出血性休克；（4）机械性或麻痹性肠梗阻加重［7］。

术式选择：（1）肠减压术，适用于无坏死灶肠管扩张者。（2）肠切除加肠吻合术，适用于坏死范围局限的肠管，但需保证肠管断端黏膜正常。（3）肠切除加吻合口近端造口术，适用于坏死广泛的病例。（4）肠切除造口或单造口，适用于术中休克或腹腔感严重者［8］。

本病例有以下特点：患者为高龄患者，发病比较少见，且发病迅猛，发病1 天即出现多发小肠穿孔，经急诊手术治疗，术后1 周才出现典型的果酱样血便、暗红色血水便及鲜血便，伴明显腥臭味，反复的39～41 ℃的高热，与症状不相符的腹部体征（腹软，无压痛）。术后病理示空肠平滑肌急性化脓性炎及坏死。因为对急性坏死性肠炎认识不足，回顾诊治过程复杂，关键有三点：（1）入院后积极手术探查，切除了病变肠段，减少毒素经肠道的大量吸收，避免启动全身炎症反应综合征（SIRS）向多器官功能衰竭（MODS）发展的过程；（2）做好营养支持，维持好水电解质平衡，积极纠正休克，保持内环境稳定，这点对老年患者尤为重要；（3）院内多学科会诊（MDT），坏死性肠炎既是一个内科疾病，又是一个外科疾病，MDT 更有助于全面评估病情，对发现问题进行多学科讨论，给予更合理的诊治。患者的术后高热，一开始考虑为严重细菌感染，予加强抗炎治疗后效果欠佳，经多学科讨论后考虑毒素吸收所致，予抗生素降档，加强一般支持治疗，最终痊愈出院。