ALA-PDT联合5%咪喹莫特乳膏治疗多发性宫颈及外阴CA 3例

张娜 付学锋 季丽梅 周海华 张启盈 王美燕*

尖锐湿疣（CA）是由人乳头瘤病毒（HPV）感染所致生殖器肛周增生性（亚临床感染除外）损害，是常见的性传播疾病（STD）之一，潜伏期1～8 个月，平均3 个月［1］。HPV 有100 多种亚型，有≥40 种可以感染生殖器部位。该病传染性强，容易复发，需长时间反复治疗，严重影响患者的日常生活。HPV 有高危型和低危型之分，高危HPV 感染（如16 和18 型）导致大多数宫颈、阴茎、会阴部、阴道、肛门及口咽部癌和癌前病变；而非致癌性、低危型的HPV 感染（如6 和11 型）会导致生殖器疣和复发性呼吸道乳头瘤样增生。持续性的高危型HPV 感染是HPV 相关的癌前病变和癌症发生的高危因素。HPV 16/18 的持续感染导致了世界约70%的宫颈癌。我国每年新增宫颈癌病例高达13 万以上，其中约有5 万例死亡。本科于2018 年9 月1 日至2020 年3 月1 日间，应用5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）联合5%咪喹莫特乳膏成功治疗3 例多发性宫颈及外阴CA，现报道如下。

1 临床资料

病例1：患者女性，28 岁，已婚，工人，育有一子。主因外阴有皮疹3 月余，增多1 月，不痛不痒，于2018 年9 月5 日来本院就诊。专科查体：患者大阴唇、小阴唇内侧及阴道口处多发约绿豆大小的肉质赘生物，表面呈颗粒状，粗糙不平，部分呈菜花状，肛周未见赘生物，扩阴器扩开阴道见宫颈上散在灰白色的赘生物，无糜烂、溃疡。追问病史，无婚外性接触史，患者居住环境卫生较差，追问其配偶常有婚外性接触史，经检查并未见疣体损害。实验室检查：HIV（-），TPPA（-）。醋酸白实验（+）。阴道镜活检报告：（宫颈）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。HPV-DNA 型别检测、泌尿生殖道感染三项检查（支原体、衣原体、淋球菌检测）、HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 检测见表1。

该患者有强烈的二胎生育要求，拒绝宫颈锥切手术治疗，所以治疗上同患者做了详细的沟通。首先因为患者外阴大量CA，用棉棒接触疣体后发现疣体比较松软，故本科选择了液氮冷冻治疗，其通过超低温使细胞内冰晶形成，细胞脱水，局部血液循环障碍，组织坏死，从而有效地清除疣体，通常不留疤痕。具体操作：外阴常规消毒疣体部位，用液氮棉签法逐个治疗全部皮损，至皮损边缘0.2 cm 微红为止，冷冻时，为保证冷冻效率，均以疣体周围可见明显水肿为准。术后予以碘伏、红霉素软膏涂抹于外阴，保持创面干燥、清洁。2 周左右冷冻1 次，连续3 次，直至全部疣体结痂、脱落，创面恢复后，少许色素减退，无疤痕形成。待患者外阴创面基本恢复后，宫颈及外阴同时连续进行ALA-PDT 治疗4 次，间隔7～14 天。具体操作：药物选用盐酸氨酮戊酸外用散（艾拉，由上海复旦张江生物医药股份有限公司生产，规格为118 mg），敷药前，嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位，扩阴器暴露宫颈及阴道，碘伏棉球消毒后并用干棉球擦干以保持局部干燥，将艾拉配成浓度为20%的ALA 溶液，将新鲜药物溶液滴于棉球并均匀涂抹覆盖于宫颈管及外阴处，敷药3 h，敷药范围为宫颈及外阴。照光选用半导体激光光动力治疗仪，柱状光纤，光源：（635±5）nm，红光功率：261 mV，照光时间：20 min，光斑直径：2 cm，能量密度：90 J/cm2，光纤与患处垂直，光源覆盖患处。外阴敷药前，采用碘伏进行常规消毒，后进行敷药，照光选用LED-IB 型光动力激光治疗仪，波长635 nm 配有特制激光探头，功率密度：80 mw/cm2，照光时间：20 min，光斑直径：4 cm，光栏与患处垂直距离为3～5 cm，光源覆盖患处。宫颈处照光患者疼痛不明显，无需止痛干预，外阴处，如若患者疼痛敏感，照光前0.5 h，予以患者双氯芬酸钠栓剂25～50 mg 塞肛进行止痛。ALA-PDT 治疗疗程结束后，患者宫颈及外阴上菜花状赘生物全部清除，ALAPDT 治疗结束后1 周，外阴继续予以5%咪喹莫特乳膏治疗，用法为3 次/周，临睡前外用，将药膏均匀涂抹一层于原有疣体生长处，轻柔按摩直至药物完全吸收。保留6～10 h 后，用清水和中性皂将药物洗掉，连续12 周。同时针对解脲脲原体阳性，予患者口服克拉霉素0.5 g，1 次/d，连续2 周。治疗后3、6、12 个月复诊，患者宫颈及外阴未见新发赘生物，复查HP-DNA 型别检测、HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 检测，目前患者仍在随访中。

病例2：患者女性，22 岁，未婚未孕，学生。主因外阴有皮疹1 月余，不痛不痒，于2018 年9 月23 日来本院就诊。专科查体：患者大阴唇、小阴唇内侧及阴道口处多发约米粒大小、绿豆大小至黄豆大小的肉质赘生物，表面呈颗粒状，粗糙不平，大部分呈菜花状，扩阴器扩开阴道见宫颈上散在灰白色的赘生物，无糜烂、溃疡。追问病史，患者性伴侣较多。实验室检查：HIV（-），TPPA（-）。醋酸白实验（+）。阴道镜活检报告：（宫颈）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。HPVDNA 型别检测、泌尿生殖道感染三项检查（支原体、衣原体、淋球菌检测）、HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 检测见表1。

患者为年轻学生，未婚未生育，本人及家长拒绝宫颈锥切手术治疗，因患者病程短，患者外阴大量新鲜CA，用棉棒接触疣体后发现疣体非常松软，故本科选择了液氮冷冻治疗，经2 次液氮冷冻治疗后，全部疣体结痂、脱落。待患者外阴创面基本恢复后，宫颈及外阴同时进行ALA-PDT 治疗连续4 次治疗，间隔7～14 天。具体操作方法同病例1。ALA-PDT治疗结束后1 周，外阴继续予以5%咪喹莫特乳膏治疗，方法同病例1。解脲脲原体阳性治疗方法同病例1。治疗后3、6、12 个月复诊，患者宫颈及外阴未见新发赘生物，复查HPVDNA 型别检测、HPV 癌基因E6/E7 mRNA 检测，目前患者仍在随访中。

表1 3例患者治疗前及治疗后3、6、12个月后泌尿系感染三项、HPV-DNA型别、HPV E6/E7 mRNA检测结果

病例3：患者女性，56 岁，已婚，农民。主因外阴有皮疹2 年余，加重2 月，不痛不痒，于2018 年11 月17 日来本院就诊。专科查体：患者大阴唇、小阴唇内侧及阴道口处多发约绿豆大小至黄豆大小的肉质赘生物，部分呈灰褐色，表面呈颗粒状，粗糙不平，部分呈菜花状，部分扁平，质韧，肛周可见散在皮肤赘生物及丘疹、上覆脐凹，扩阴器扩开阴道见宫颈上散在灰白色的赘生物，12 点方向宫颈轻-中度糜烂。追问病史，无婚外性接触史，患者居住环境卫生较差，追问其配偶无婚外性接触史，经检查并未见疣体损害。患者曾外院2 次手术治疗外阴CA，2 个月前再次复发、加重。实验室检查：HIV（-），TPPA（-）。醋酸白实验（+）。阴道镜活检报告：（宫颈）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。HPV-DNA 型别检测、泌尿生殖道感染三项检查（支原体、衣原体、淋球菌检测）、HPV 癌基因E6/E7 mRNA 检测见表1。

患者恐惧手术，拒绝宫颈锥切手术治疗，考虑患者年龄较大，病程较长，外阴大量陈旧及新鲜CA，用棉棒接触疣体后发现疣体基底坚实，增生明显，故本科选择了微波联合液氮冷冻治疗来清除疣体，经1 次微波及2 次液氮冷冻治疗后，全部疣体结痂、脱落，少许色素减退及疤痕。待患者外阴创面基本恢复后，宫颈及外阴同时进行ALA-PDT 治疗连续4 次治疗，间隔7～14 天。具体操作方法同病例1。ALA-PDT 治疗结束后1 周，外阴继续予以5%咪喹莫特乳膏治疗，方法同病例1。解脲脲原体阳性治疗方法同病例1。治疗后3、6、12 个月复诊，患者宫颈及外阴未见新发赘生物，复查HPVDNA 型别检测、HPV 癌基因E6/E7 mRNA 检测，目前患者仍在随访中。

3 讨论

CA 是由HPV 感染引起的常见的STD 之一。最常见的是HPV 6 型、11 型、16 型和18 型感染［1］。这种HPV 感染相关的疾病，临床可表现为肉眼可见的疣体，也可为无任何临床症状的亚临床感染或潜伏感染。尽管临床上治疗手段有多种，但是患者的复发率仍较高。持续性的高危型HPV 感染是HPV 相关的癌前病变和癌症发生的高危因素［2］。目前临床对于HPV 的治疗方法主要以去除局部增生性疣为主，尚无确切根治HPV 的方法。对于宫颈CA，传统的治疗手段包括三氯乙酸（TCA）、二氯乙酸（BCA）80%～90%溶液、重组人干扰素α-2b 阴道泡腾片、激光、液氮冷冻疗法、电灼、外科手术去除等治疗，还有一些免疫疗法。但在治疗宫颈CA 时存在创伤性大、复发率高，易产生出血、瘢痕、甚至宫颈狭窄、粘连而导致难以受孕等后果。ALA-PDT 是一种药械结合的治疗方法。ALA-PDT 在治疗CA，并预防其复发方面有良好的应用前景，ALA-PDT 治疗CA 已经得到国内外学者的广泛认可，尤其对于特殊部位（如尿道、宫颈及肛管内）CA，可以首选ALA-PDT 治疗。ALA-PDT 疗法不仅对肉眼可见CA 有破坏作用，还可清除亚临床损害和潜伏感染组织，具有治愈率高、复发率低、不良反应少且轻微、患者依从性好等优点［1］。

目前临床上常用的HPV 检测方法为HPV 脱氧核苷酸（DNA）检测，作为宫颈癌的常规筛查，但其检测结果假阳性较高，特异性较低，常影响临床判断［3-4］。且HPV-DNA 型别检测为病因诊断，不能分析HPV 的病毒、癌基因活性，大量临床资料显示，HPV-DNA 型别检测易导致过度检查、过度治疗。近年来，HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 检测成为宫颈癌筛查的研究热点，活动性感染出现后E6/E7 mRNA 能够最早被检测到。目前E6/E7 mRNA 被认为是检测HPV 感染转录活性的金标准，它也证实HPV 在细胞恶性转化中的作用［5-6］。HPV-DNA 的主要癌基因是E6/E7，转录、翻译、表达E6/E7相关的蛋白是致癌的关键因素，E6/E7 mRNA 的表达能力反应HPV 的基因活性，代表着癌基因的活动，其检测可以用于评估宫颈癌的发病风险和预后［7-8］，尤其是对于HPV 阳性的年轻女性患者，识别暂时性感染，避免过度治疗，或发现HPV感染高危人群，及时早期治疗，或评估临床治疗效果。

目前有实验研究表明，ALA-PDT可抑制Hela细胞内 HPV 18 E6/E7 mRNA 的表达。ALA-PDT 体外实验证实其可诱导HaCaT 细胞内的HPV16 E7 细胞的凋亡。还有研究表明ALAPDT 治疗能够抑制HPV 病毒E6/E7 蛋白表达，从而使HPV病毒载量降低，减少CA 患者复发率［9］。本科治疗该3 例患者，治疗前均予完善HPV-DNA 型别检测、HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 检测、阴道镜活检。评估好患者病情，3 例患者均有解脲脲原体感染，均给予克口服拉霉素0.5 g，1 次/d，连续2 周，经与患者沟通，外阴CA 通过液氮冷冻、微波等物理方法清除，待外阴CA 皮损脱落恢复后，宫颈及外阴CA处均予以20%浓度的ALA-PDT 治疗，连续4 次治疗，后期联合5%咪喹莫特乳膏外涂，外用治疗3 次/周，治疗后3、6、12 个月后复诊，复查泌尿系感染三项、HPV-DNA 型别、HPV 癌基因E6/E7 mRNA 检测。治疗后患者的宫颈及外阴上的疣体全部清除。病例1 患者术后3 个月复查解脲脲原体转阴，HPV-DNA 型别种类在随访过程中，逐渐得到清除，低危型HPV 清除的时间短一些，HPV 癌基因E6/E7 mRNA 检测，3 个月及6 个月后复查，结果出现逐渐上升趋势，12 个月后复查结果开始降低。病例2 患者发病时间比较短，皮损虽然较多，但予以及时治疗，治疗后3 个月后解脲脲原体转阴，HPV-DNA 型别种类在随访过程中，逐渐得到清除，HPV癌基因E6/E7 mRNA 检测，3 个月后复查较前降低，6 个月后复查转阴，病毒停止复制。病例3 患者术后3 个月复查解脲脲原体转阴，患者的宫颈糜烂情况得到明显改善，HPV-DNA型别种类在随访过程中，逐渐得到清除，HPV 癌基因E6/E7 mRNA 检测，3、6、12 个月后复查结果较前上升，但后两次病毒复制量的增长速度较前减缓，考虑可能患者年龄较大，HPV-DNA 检测感染型别较多，病毒清除速度缓慢，目前患者仍在随访中。3 例患者，随访时间均为1 年，其余2 例病例患者的HPV 癌基因E6/E7 mRNA 检测数值在随访过程中，逐渐下降，甚至停止复制。病例1 和病例3，考虑患者年龄较大，HPV-DNA 检测感染型别较多，自身免疫力相对较弱，在随访过程中，虽然HPV 癌基因E6/E7 mRNA 检测数值呈逐渐上升趋势，但上升趋势出现减缓，需要临床进一步的观察和随访。目前有研究表明单一型别HPV 感染在ALA-PDT 治疗过程中病毒更易被清除［9］。此3 例患者均为HPV 多重感染者，ALA-PDT 治疗效果较单一型别HPV 感染者的治疗效果要弱，这也使得HPV-DNA 型别转阴及HPV 癌基因E6/E7 mRNA 检测数值降低甚至转阴可能需要更长的时间，具体的机制需要进一步的实验研究。值得一提的，临床治疗单纯宫颈CA 患者，宫颈鳞状上皮内低度瘤变（LSIL）病变，HPV癌基因E6/E7 mRNA 检测结果为4000 copies/ml 以下的患者2例，治疗后3 个月随诊复查，HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 检测结果为阴性。所以临床上ALA-PDT 治疗可能会抑制HPV 病毒的活性，降低HPV 癌基因 E6/E7 mRNA 的表达。CA 复发患者多在3 个月内复发，＞3 个月复发患者数较少，女性外阴CA，因该处潮湿，故ALA-PDT 治疗后1 周继续予以5%咪喹莫特乳膏乳膏外用3 个月加强治疗，降低复发几率。咪喹莫特属于非核苷酸异环胺类，虽然有研究已经证明了咪喹莫特不能直接杀病毒，但是咪喹莫特可以诱生细胞因子达到间接杀灭病毒的目的，在临床上外用咪喹莫特能使机体的局部受到刺激，进而分泌多种细胞因子，如干扰素、多种白介素、肿瘤坏死因子和Y 干扰素等，均能使细胞的免疫反应增强，对细胞进行间接的杀毒，起到预防皮损复发的作用。