新型冠状病毒肺炎与肺孢子菌肺炎临床及影像学特征的比较

闫俊 王梦嫣 杨宗兴 张忠东 师金川 万虎 张斌海*

2019 年12 月以来我国爆发新型冠状病毒肺炎（COVID-19），为新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染所致，对人类健康造成严重的威胁。临床发现肺孢子菌肺炎（Pneumocystis penumoniae，PCP）患者的临床表现和肺部CT 影像与COVID-19 有相似之处，容易误诊，两种疾病治疗方法迥异，及时正确的诊断并给予隔离治疗对COVID-19 疫情的防控，杜绝交叉感染具有重大意义。本文对本院收治的COVID-19 及艾滋病合并PCP 患者的资料进行整理，探讨COVID-19和PCP 患者临床症状及肺部影像的异同点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020 年1 月20 日至2 月24 日本院收治的确诊为普通型和重型COVID-19 患者97 例。COVID-19 诊断标准参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》［1］。并纳入2013～2019 年本院住院的艾滋病合并确诊的PCP 患者40 例，诊断标准参照《中国艾滋病诊疗指南》（2018 版）［2］。

1.2 临床资料收集 查阅病历收集患者的一般情况、主要症状及肺部CT 影像。肺部CT 由2 位有经验的影像诊断医生共同阅读。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 见表1。

表1 COVID-19组和PCP组临床资料比较

2.2 两组患者肺部CT 影像比较 见表2、图1。

表2 COVID-19组和PCP组肺部CT影像比较［n（%）］

图1 A、B为COVID-19患者，两肺上叶胸膜下及右肺下叶可见多发斑片高密度影。C、D为PCP患者两肺透亮度减低，呈弥漫磨玻璃样改变，并见斑片状及片状高密度影，边缘模糊

3 讨论

COVID-19 具有传染性强、播散迅速、无明确有效的抗病毒药物、危重症及病死率高的特点，波及范围逐渐增大，并且疫情仍在持续中，未得到有效的控制，危及全世界的公共健康问题。COVID-19 临床症状有发热、干咳、乏力，严重者表现为急性呼吸窘迫综合症［3］，均为非特异性，除有相关的流行病学史外，与肺孢子菌肺炎的症状相似。目前诊断主要依据新冠肺炎核酸检测及血清抗体检测结果。因各地新冠肺炎核酸检测试剂的可获得性不同及其阳性率不等［4］，血清抗体检测有延迟性等特点［5］，易造成延误诊断，然而早期诊断对传染病的管理至关重要。我国《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》提出了CT 对于早期诊断COVID-19的重要性。有研究表明肺部CT 阳性对COVID-19 的敏感性可高达97%，而特异性仅为25%［6］。肺孢子菌肺炎为艾滋病主要的机会性感染及致死原因。诊断需要在呼吸道分泌物中找到肺孢子菌的包囊或滋养体［2］。但因病原体负荷低或不能及时的获得肺泡灌洗液等标本，通常临床确诊困难。有研究表明以存在斑片状或结节状毛玻璃影诊断PCP，HRCT 敏感性是100%，特异性为89%［7］。而COVID-19 与PCP 患者肺部影像学均可为间质性肺炎改变，鉴别诊断困难。

本研究中COVID-19 组平均年龄大于PCP 组，与COVID-19 人群普遍易感，而HIV 则与性活动期的人群易感相关。PCP 组患者的男性占比高于COVID-19组，也是因为HIV 高危易感人群为男男同性患者。COVID-19 主要症状为发热、干咳、乏力，重型或危重型患者会有气促、呼吸困难症状。PCP 则以进行性呼吸困难为主要表现，可伴有发热、干咳等症状。COVID-19肺部影像早期为多发小斑片影及间质改变，以肺外带显著。进展期可有双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可有肺实变，胸腔积液少见［1］。本研究两组肺部影像为磨玻璃样改变、斑片状高密度影、结节影及胸膜增厚表现多见，而实变、网格状影、胸腔积液、空洞、钙化、小叶间隔增厚、纵膈淋巴结肿大少见。两组中磨玻璃样改变有所不同，其中COVID-19 组表现为点状/斑片状磨玻璃影，而PCP 组为弥漫磨玻璃影。COVID-19 组病变多分布在胸膜下及肺外带，因为2019-nCoV 是通过飞沫传播或空气传播由其S-蛋白与终末细支气管和呼吸性细支气管周围呼吸道上皮细胞的人血管紧张素转换酶Ⅱ受体结合后造成感染［8］，肺组织表现为不同程度的损伤，肺泡壁与透明膜形成，而肺泡内渗出和水肿不明显，故肺部以点状/斑片状磨玻璃影为主。PCP肺部CT 主要特点为广泛的磨玻璃影，马赛克，弥散性分布，两肺多叶病变，以肺门周围及两肺中、下部分布为主，可伴有肺气囊形成。肺孢子菌多为肺内定植菌，因机体免疫功能下降而转为致病菌，其包囊和滋养体在肺泡中繁殖，附着在肺泡上皮上，阻塞肺毛细血管。滋养体可损伤Ⅰ型肺泡上皮细胞的细胞膜，导致细胞死亡和毛细血管膜渗漏，造成肺泡内孢子菌包囊、纤维蛋白和组织碎片等的沉积。并且Ⅱ型肺泡细胞增殖修复受损的肺泡-毛细血管膜，而肺巨噬细胞和浆细胞被招募至间质间隙，导致弥漫磨玻璃影为主的间质性肺炎［9-12］。有研究报道艾滋病合并PCP 的病例CT 上表现为80%磨玻璃影、网状影/条索影，60%斑片影/实变影［13］，与本研究结果相仿。

综上所述，COVID-19 与PCP 临床表现相似。肺部影像差异为：COVID-19 主要为点状/斑片状磨玻璃影，以肺外带及胸膜下病变显著；PCP 为以肺门周围及两肺中、下部分布为主的两肺弥漫性磨玻璃影。肺部影像相同点为：均有磨玻璃样改变、斑片状高密度影、结节影及胸膜增厚表现，而实变、网格状影、胸腔积液、空洞、钙化、小叶间隔增厚、纵膈淋巴结肿大少见。