IVUS指导下冠心病支架植入术在基层医联体的应用探究

傅国栋 薛忠献 武玉涛

冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起动脉管腔狭窄或者闭塞，从而导致患者心肌缺氧、缺血甚至坏死而引起的心脏病，也称为缺血性心脏病。血管内超声（Intravenous Ultrasound，IVUS）主要是利用介入导管技术将微型超声探头置入血管腔内直接进行显像，是一种将无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的新的诊断方法。较既往的冠脉造影术，IVUS 能够提供更为精准的冠脉病变信息，可操作性高，越来越被广泛应用于全国各大医院［1-5］。然而，在以医联体为主的县域医院利用率仍然较为低下，临床数据较少。本资料选取本院为中心的基层医联体和合作医院收治的160 例患者为观察对象，探讨IVUS 常规评估冠心病支架植入术后效果的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日经浦江县人民医院为中心的基层医联体和浙江大学医学院附属第一医院经冠脉造影（CAG）提示单支血管直径狭窄＞75%的患者，行经皮冠脉介入治疗（PCI）术后行IVUS 患者80 例作为观察组，其中男42 例，女38 例；年龄43～78 岁，平均（62.70±9.24）岁；急性冠脉综合征患者33 例，慢性冠脉病变患者47 例。选择同期住院与观察组配对的冠心病临界病变行PCI 术后而未行IVUS 的患者80 例（急性冠脉综合征和慢性冠脉病变患者各40 例）作为对照组。两组术前和术后均按标准常规应用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板聚集，他汀降脂和稳定斑块等治疗。

1.2 方法 （1）CAG：所有患者均取桡动脉途径，采用Jukins 法进行造影。共选取4 个投照体位的左侧冠脉影像及2 个投照体位的右侧冠脉影像。使用的造影机型号为飞利浦UNIQ FD20 DSA。采用造影机自带的DCI 软件测定靶血管及参考段血管直径、最小管腔直径，并计算狭窄程度。（2）IVUS：本研究使用Boston 公司Boston Scientific 超声诊断仪及冠脉超声成像导管。血管内超声探头为2.9 F，频率40 MHz。测量方式为从狭窄病变远端至血管近段，回撤速度为1 mm/s。（3）CAG 下评价支架植入的效果及高压球囊再扩张后支架贴壁情况的标准：①完全贴壁：整个支架的所有支架丝均完全紧贴血管内壁，支架丝与血管壁之间不存在空隙；②对称性：支架的对称指数（支架内腔最小径/最大径）＞0.7；③展开良好：最小支架腔截面积/平均参考血管段管腔截面积＞0.8；或者最小支架腔截面积/远端参考血管段管腔截面积＞0.8（如果最小支架腔截面积位于支架远端l/3 处时）。（4）IVUS 的测定及图像、数据采集标准：IVUS 的执行和测定按照普遍采用的ACC 血管内超声测定技术指南进行［6］。图像的采集和处理应用超声机器自带的测图软件进行分析和测定，并由专业工程师进行操作及定位。根据机器内校准标记进行绝对数值的校正。所有血管段定量测定均选择最狭窄血管横截面于心脏舒张末期进行采集。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 支架植入后即时评价结果 为了控制变量，使研究结果更可靠，均纳入了单根单处病变患者。无论对照组还是观察组在支架植入成功后，CAG 结果提示160 例患者贴壁良好。残余狭窄为0，冠脉造影未见夹层，植入后TIMI 血流均达到Ⅲ级。对于观察组，支架植入术即刻行IVUS 提示43 处（53.75%）支架存在贴壁不完全，再次以更高的压力（18～20 atm）或换用另一高压球囊扩张，最终均达到IVUS 支架植入标准（见图1）。

2.2 术后1、3、6 个月随访不良事件发生率 对观察组和对照组均在术后第1、3、6 个月行电话随访，以患者心血管不良事件（MACE 事件），主要包括心绞痛不缓解、再发或加重，心肌梗死，再次血运重建，死亡）发生情况为记录标准，随访率100%。对照组在术后1、3、6 个月均出现MACE 事件共7 例，发生率为8.75%，主要表现为心绞痛再发。因患者个人原因，只能对其中4 例行CAG 检查测定支架内最小内径为（2.54±0.27）mm，支架内径丢失（1.94±0.21）mm，丢失率为57%，IVUS 检查示支架贴壁不良（见图2A），再次行PTCA 后行IVUS（见图2B）；观察组仅3 例在术后6 个月出现活动后心绞痛，发生率为3.75%，主要表现为心绞痛再发，加强药物治疗后未再予手术治疗（见表1）。

图1 支架植入术后球囊扩张，完全达到IVUS支架植入标准

图2 同一患者，支架植入术后贴壁不良（A），后再次扩张，达到IVUS支架植入标准（B）

表1 PCI术后1、3、6个月电话随访

2.3 术后9～12 个月CAG 和IVUS 复查 对本项目入组的患者，在术后9～12 个月均行CAG 和IVUS 复查。以支架内径晚期丢失＞50%作为再狭窄的标准。观察组行CAG 提示所有患者原支架处血管狭窄平均7.6%，而对照组原支架处血管狭窄平均18.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）；而仅观察组14 例患者行IVUS 检查，结果显示支架内最小管腔面积与术前（第一次术后）相比无明显 差 异［（11.02±1.15）mm2vs（9.68±3.14）mm2，P＞0.05］。

3 讨论

目前对于基层医院，尤其是以医联体为主的IVUS相关研究并不多见；同时对于以支架植入术后单独IVUS 评估目前研究也不多见。本项目即是研究IVUS 在以本院为中心的基层医联体住院患者行PCI 术后评估项目。

支架植入后再狭窄及血栓事件常是因为支架植入后贴壁不良，与血管管壁间尚有间隙，而CAG 又无法发现，术后间隙内血流缓慢形成的血栓和斑块，从而导致支架内再狭窄。另有研究表明，对于支架释放后CAG 显示满意扩张的部位，行IVUS 检查却发现其中约80%仍需进一步处理［7］。这与本研究的结果具有相似性：在本研究中，观察组在行支架植入术即刻行IVUS提示43 处（53.75%）支架存在贴壁不完全；之所以发生率较前述研究少，可能是因为本研究中支架植入术后经验性以较大压力予球囊扩张。

在支架植入术后1 个月内常发生较多MACE 事件，这可能是因为血管内膜损伤、支架尚未完全“再内皮化”。这一结论也在本研究中得到证实：对照组常规支架植入在术后1、3、6 个月均出现MACE 事件，发生率为8.75%，其中术后1 个月出现最多（3 例）。因个人经济和意愿等原因，对其中4 例行CAG 检查提示，支架管腔丢失率57%。而观察组仅有3 例发生MACE 事件，发生率远低于对照组；同时予加强药物治疗（包括强化降脂、硝酸酯类药物应用）和饮食运动控制后，患者未再复诊。

本资料中，对术后患者9～12 个月均行CAG 和IVUS复查。以支架内径晚期丢失＞50%作为再狭窄的标准。发现观察组行CAG 提示所有患者原支架处血管狭窄平均7.6%，而对照组原支架处血管狭窄平均18.6%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；提示支架植入术后行IVUS检查进一步决定治疗决策的必要性；因经济原因，术后较少复查患者选择行IVUS 检查，对于观察组行IVUS检查患者，支架内最小管腔面积与术前（第一次术后）相比无明显差异。

总之，IVUS 较CAG 能够更有效的实时指导冠心病临界病变的支架植入治疗，且安全可靠，这一结论已经被较多的研究中心证实；IVUS 对支架植入后的评估和再次处理能够明显减少支架贴壁不良的发生，降低支架内再狭窄的发生率，从而使患者中远期获益；然而IVUS 并不是一项全能技术，也不能完全消除支架内再狭窄的发生率，这可能与患者体质、饮食习惯和遗传因素相关，也可能与技术本身的限制相关，结合OCT 的研究或许能够解决这个问题。