低温等离子射频消融技术在喉部良性及癌前病变的应用体会

方瑾 董新珍 刘侃 王小燕 金琼瑶 吴晓花

低温等离子射频消融技术是近年来国内耳鼻咽喉科广为开展的一项微创技术，本科应用此项技术治疗喉部良性及癌前病变，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2017 年6 月至2019 年6 月本科收治的58 例喉部良性病变及癌前病变患者的临床资料进行回顾性分析，以咽部不适或声嘶为主要症状就诊，分为观察组和对照组。观察组30 例采用低温等离子射频消融术，其中男21 例，女9 例；年龄8～67 岁，平均（50.5±14.1）岁；喉部囊肿（涉及会厌、室带、杓部等区域）及其他良性肿物19 例，杓部血管瘤1 例，喉白斑7 例，喉乳头状瘤3 例。对照组28 例采用喉钳切除术，其中男16 例，女12 例；年龄20～67 岁，平均（51±14.6）岁；喉部囊肿及其他良性肿物20 例，喉白斑5 例，喉乳头状瘤3 例。排除标准：术后病检证实为恶变、不能耐受全身麻醉手术、支撑喉镜下无法暴露病灶的患者。李五一等［1］认为等离子刀头直径偏大，不适宜声带微小病变的切除，因此未将声带息肉、囊肿等病例纳入研究。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者取平仰卧位，经口气管插管静脉复合全身麻醉，经口导入支撑喉镜，充分暴露喉腔及病变组织，显微镜结合30°内镜以清晰显示病变。（1）观察组采用低温等离子射频消融术：采用低温等离子手术系统（ARS600，江苏邦仕公司），MC403 刀头，3-4 档止血，7-8 档消融切除。囊肿或良性病变用喉钳提起表面黏膜，等离子刀头沿肿块与正常黏膜组织交界处，边消融切割边止血，也可以刀头进行剥离，完整去除病变组织，肿块较小者以等离子刀头直接消融吸除，尽可能减少对周围正常组织的损伤。癌前病变：喉白斑：先多点钳取部分组织做病检，距病变组织外2 mm 处，将白斑组织及声带表面上皮彻底消融凝固直至黏膜下层，暴露正常声韧带；喉乳头状瘤：取部分肿瘤组织做病检，距肿瘤外2 mm 处，切割和消融交替结合，将肿瘤消融、吸除，逐层轻触处理直至正常声韧带。声带癌前病变局限于黏膜上皮层，注意控制消融切割深度，防止对声韧带及声带肌层的损伤，术中注意保留正常的声带、前联合黏膜及对侧正常声带。（2）对照组采用喉钳切除术：囊肿或良性病变以喉钳提起，自周边正常黏膜切开剥离，完整或分次钳除病变；喉白斑或喉乳头状瘤以喉刀于病变周边2 mm 处正常黏膜切开，用喉钳将白斑或乳头状瘤组织周围2 mm 安全界限整块或分次钳除，注意不损伤声韧带及肌层，创面肾上腺素棉球压迫或以电凝止血，直至无明显肿物残留及出血后结束手术。（3）术后处理及随访：两组术后均声休1～2 周，半流质饮食2 d，普米克令舒雾化吸入2 次/d，给予抗生素3～5 d，防止喉黏膜水肿和术区感染；出院前复查电子喉镜，以后每月复查电子喉镜1 次，半年后每3 个月、1 年后每半年复查电子喉镜。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后喉部症状及咽部不适感评分、创面愈合时间及并发症发生率，随访6 个月～2 年。术中出血量可按公式（出血量=血棉球总量-干棉球总量+吸引器瓶中的血量）计算，换算标准：1 g（血质量）=1 ml（血体积）。主观症状采用VAS 评分，咽异物感以不能耐受为10 分，无不适感为0 分；喉部症状以有无发声疼痛及声音嘶哑进行评定，无声音嘶哑为0 分，声嘶无好转或加重为10 分，无发声疼痛为0 分，发声痛且无好转为10分［3］。

1.4 统计学方法 应用STATA 15.1 软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均一次性切除病变，观察组术中出血量、手术时间、伤口愈合时间及术后喉部症状及咽部不适感评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组1 例会厌囊肿术后出现创面迟发性出血，对照组术后出现并发症3 例，分别为急性喉水肿、继发性出血及创面感染；术后随访6 个月至2 年，观察组1 例喉白斑复发癌变，对照组有1 例会厌囊肿、1 例喉乳头状瘤复发、1 例喉白斑复发癌变。复发的会厌囊肿经等离子手术后未复发，1 例喉乳头状瘤转上级医院行CO2激光治疗后失访，喉白斑复发癌变2 例均行等离子声带切除术，随访未复发。观察组并发症发生率及复发率均低于对照组，经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），分析可能与样本量偏少有关。见表1。术前及术后随访典型喉镜图片见图1（室带囊肿）及图2（癌前病变喉白斑）。

表1 两组患者手术相关指标及疗效情况比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标及疗效情况比较（±s）

创面愈合时间（d）组别 n 术中出血量（ml）手术时间（min）嗓音评分（分） 咽异物感评分（分） 并发症［n（%）］复发率［n（%）］手术前 手术后 手术前 手术后观察组 30 1.5±1.0 15.4±5.9 14.1±4.7 8.0±1.3 2.0±0. 9* 7.6±1.8 1.6±1.0* 1（0.03） 1（0.03）对照组 28 3.8±2.8 31.3±8.2 19.1±5.1 8.8±1.2 6.6±2.1* 7.9±1.6 3.0±1.7* 3（0.11） 3（0.14）t/χ2 值 -5.047 -8.475 -3.868 -1.196 -6.808 -0.444 -3.105 1.229 2.205 P 值 0.0000 0.0000 0.0003 0.260 0.0000 0.660 0.0037 0.1376 0.2893

图1 室带囊肿低温等离子手术前后喉镜图片

图2 声带白斑低温等离子手术前后喉镜图片

3 讨论

本资料中以低温等离子治疗喉部良性病变，其刀头手柄较长，在术腔内操作比较灵活，同步冲洗止血，组织层次清晰，与对照组喉钳手术相比简化了手术操作，缩短了手术时间。由于等离子工作温度低，创面水肿反应轻、愈合快，患者术后疼痛及异物感较轻；对照组相对易出血，以肾上腺素压迫及电凝止血，手术相对费时，电凝温度高、黏膜损伤较大，术后疼痛较重，创面愈合时间较长。文献报道［2-4］高频电刀电凝、激光或微波切除会厌囊肿，热损伤大，局部疼痛明显，可造成术后瘢痕形成、会厌缺损，而低温等离子在会厌囊肿治疗中体现出较大的优势。观察组全部良性病变均彻底切除，随访无残留复发。观察组1 例会厌囊肿术后1 周继发创面少量出血，经保守治疗自止，原因可能与文献报道［5］分析相同，等离子消融术后创面早期形成的等离子胶原层，可保护创面暂时不出血，当保护层脱落时可导致迟发性出血，因此术中须加固止血。对照组出现急性喉水肿、继发性出血及创面感染等并发症，可能与喉钳牵拉刺激、止血不到位等有关，对照组1 例会厌囊肿复发，可能系术中渗血致视野不清及囊壁残留有关。分别以低温等离子射频消融及喉钳声带黏膜剥脱治疗声带白斑，术后随访发现等离子组创面恢复及声音质量优于喉钳组，其原因可能系等离子工作温度低，损伤小，而喉钳组易造成声带黏膜破环、局部瘢痕及组织结构破坏，随访期间，两组各有1 例复发伴癌变，均为伴有中-重度非典型增生的病例，后再次行等离子声带切除术，随访未见复发。另外，等离子消融的3 例喉乳头状瘤随访均未见复发，对照组喉钳钳取的3 例术后有1例复发，复发原因可能与喉钳操作出血较多影响手术视野、安全界不清晰，对肿瘤基底部的处理不彻底有关。

等离子治疗声带癌前病变的主要不足是其刀头略显粗大，精准度不够。有学者［6］建议降低消融档位至5档或更低，并降低液体滴速和负压吸引，可有效避免声韧带及深层组织损伤，保护声带黏膜振动体的完整性，值得借鉴。本文2 例癌前病变等离子术后出现轻度声带粘连，因此应注意对正常黏膜、对侧声带的保护，对于双侧声带白斑必要时可分期手术，以减少粘连的发生。由于本文癌前病变病例不多，随访时间有限，有待继续积累病例观察分析。