超声多参数评分对不伴有节段性运动异常冠心病的诊断价值研究

鲍晓峰 黄品同 游向东 张雨薇 陈雯艾

当前，临床上超声心动图可根据是否有节段性室壁运动异常来诊断冠心病。作者在临床实践中发现，大部分的冠心病患者不存在节段性室壁运动异常，尤其是早期轻中度狭窄的冠心病患者。部分存在重度狭窄的冠心病患者，由于冠状动脉自身代偿能力及冠状动脉侧支循环的建立，在静息状态下超声医师检出节段性运动异常也存在一定的困难；当然部分超声医师对冠心病节段性运动异常检测的认知不足亦是可能的原因。对于该部分患者，超声医师迫切需要一种新的超声诊查手段进行冠心病的早期诊断及评估。本文旨在探讨超声多参数评分对不伴有节段性运动异常冠心病患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015 年7 月至2018 年12 月间在本院胸痛待诊入院预行冠脉造影术的患者251 例，全部于术前进行超声心动图检查及颈动脉超声检查。本研究通过医院伦理审查，全部患者均签署知情同意书。排除标准：（1）合并先天性心脏病者；心肌病者，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病。（2）既往有慢性陈旧性心肌梗死病史或慢性冠状动脉闭塞患者；曾行经皮冠状动脉介入治疗术者。（3）严重心律失常，如心房颤动、心动过速、病态窦房结综合征、二至三度房室传导阻滞者。（4）不能配合检查者；二维超声图像欠清晰，不能清楚显示左室心内膜边缘而影响分析者。

1.2 仪器设备 采用Philips IE33（S5-1 探头，频率2～4 MHz、L12-5 线阵探头，频率为5～12 MHz）彩色多普勒超声诊断仪。

1.3 观察指标 记录受检者年龄、性别及实验室检查指标：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.4 颈动脉超声检查 （1）体位要求：受检者取仰卧位，头略向后仰，充分暴露颈部，头向受检对侧稍倾斜，受检侧的颈部肌肉放松，并有足够的空间容纳探头进行扫查。（2）扫查范围：从颈根部开始，按颈动脉长轴和短轴两个方向自下而上依次显示颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉和颈外动脉的形态结构。（3）测量指标：①内中膜厚度（IMT）：测量部位：颈总动脉分叉近心端l cm 后壁处。注意事项：采用机器上配备的“Zoom”功能，对图像进行局部放大，使动脉管壁结构层次清晰可辨时方可测量。如果检出颈动脉斑块，则测量斑块的厚度。每侧颈动脉IMT 均测量四次并取平均值。将双侧颈动脉IMT 的平均值作为试验数据。②粥样斑块：诊断标准：局部IMT ≥1.5 mm 定义为斑块。③颈动脉狭窄：内径狭窄≥30%定义为颈动脉狭窄［1］。

1.5 心脏超声检查 使用Philips iE33 型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1 探头，频率2～4 MHz。患者取左侧卧位，取胸骨旁左室长轴观、主动脉瓣水平及二尖瓣水平的短轴观测量主动脉瓣厚度（测量四次并取平均值）、判断有无主动脉瓣钙化及二尖瓣环钙化。取心尖各切面，旋转探头，显示心脏各室壁，降低前场增益，局部放大心尖部图像，动态观察左心尖形状。测量左室心尖四腔观左室舒张末纵向长轴径（Ld），为心尖顶点至二尖瓣瓣环部连线中点的距离，用两条垂直于Ld 的短轴平均分Ld 长轴为三等分，进而将左室纵向分为三等分，心尖部的一等分为心尖部，测量患者心尖部舒张末期左右径（Dap）；计算左心尖球形指数（SIap），公式为SIaP=Dap/（Ld/3）。本研究将左心尖球形指数（SIap）＞1.3 定义为左心尖圆钝。

1.6 超声多参数评分超声指标及初步评分标准 （1）颈动脉IMT；（2）颈动脉粥样斑块厚度；（3）颈动脉狭窄程度；（4）二尖瓣厚度；（5）主动脉瓣厚度；（6）主动脉瓣钙化；（7）左心尖形态。颈动脉IMT＞0.1 cm 为增厚，评分1 分；存在颈动脉粥样斑块，评分1 分；存在颈动脉狭窄，评分1 分；二尖瓣厚度＞0.3 cm 为增厚，评分1 分；主动脉瓣厚度＞0.3 cm 为增厚，评分1 分；主动脉瓣钙化，评分1 分；左心尖圆钝为1 分。一共7个超声评分指标，若属于正常范围评分为0 分，异常为1 分，最低0 分，最高7 分。

1.7 冠状动脉造影检查 经皮行桡动脉或股动脉穿刺，采用Judkins 法对冠状动脉进行多体位投照，观察冠状动脉主要分支：左主干、左前降支、回旋支以及右冠状动脉的病变情况。以≥1 支冠状动脉主要分支的直径狭窄＞50%定义为冠心病［2］。并记录冠状动脉病变数及计算冠状动脉Gensini 评分。冠状动脉各段狭窄程度的评分（1～32 分）及各节段的系数（0.5～5）的乘积为Gensini 评分［3］。分值越高，表明冠状动脉病变情况越严重。

1.8 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。正态分布计量资料以（±s）表示，非正态分布资料以M［P25，P75］表示。正态分布资料两组均数间的比较采用t检验，多组均数间的比较采用方差分析。非正态分布资料两组间采用Mann-Whitney U 检验，多组间采用Kruskal-Wallis H 检验。计数资料采用χ2检验。指标间的相关分析采用Spearman 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 入选患者251 例，男188 例，女63例；年龄27～86 岁，平均（60.7±12.46）岁。其中正常组55 例，冠心病组196 例（见表1）。冠心病组51%～75%狭窄69 例，76%～90%狭窄80 例，91%～99%狭窄33例，完全性闭塞14 例。（入选患者共检出0%～50%狭窄病变130 个，51%～75%狭窄病变126 个，76%～90%狭窄123 个，91%～99%狭窄病变39 个，完全性闭塞病变14 个，每例冠心病患者平均冠状动脉病变＞50%狭窄病变数为1.54 个）。

表1 患者一般资料（±s）

表1 患者一般资料（±s）

正常组（n=55） 冠心病组（n=196） P 值年龄（岁） 59.35±14.16 61.39±11.95 0.284男/女（n） 40/15 148/48二尖瓣厚度（cm） 0.24（0.22，0.27） 0.28（0.24，0.33） ＜0.001心外脂肪层厚度（cm） 0.57（0.45，0.67） 0.57（0.47，0.71） 0.074主动脉瓣厚度（cm） 0.27（0.26，0.30） 0.31（0.26，0.36） 0.005右侧颈动脉IMT（cm） 0.10（0.08，0.12） 0.13（0.11，0.14） ＜0.001左侧颈动脉IMT（cm） 0.09（0.09，0.10） 0.11（0.11，0.12） ＜0.001总胆固醇（mmol/L） 3.83±1.02 4.25±1.06 0.005甘油三酯（mmol/L） 1.61±1.15 2.01±1.13 0.01 HDL（mmol/L） 1.05±0.23 1.00±0.27 0.114 LDL（mmol/L） 1.98±0.71 2.17±0.75 0.058

2.2 冠心病与各超声参数和超声多参数评分的相关性分析 超声多参数评分与冠心病的相关性明显高于各超声参数（见表2）。

表2 冠心病与各超声参数和超声多参数评分的相关性分析

2.3 超声多参数评分诊断冠心病的ROC 曲线分析 对照冠状动脉检查结果，根据ROC 曲线（见图1）计算超声多参数评分截断值为2.5 分。曲线下面积为0.864，标准误0.037，P＜0.001。

2.4 超声多参数评分与冠状动脉造影检查结果 根据截断值评分，定义评分≥3 分为冠心病阳性，定义评分≤2 分为冠心病阴性。与冠脉造影结果比较见表3，超声多参数评分对冠心病诊断的敏感性、特异性、准确性以及阳性、阴性预测值分别为90.8%、71.0%、86.5%、91.3%、68.0%。

图1 超声多参数总评分诊断冠心病的ROC曲线（曲线下面积为0．864，P＜0．001）

表3 超声多参数评分与冠状动脉造影检查结果（n）

2.5 超声多参数评分总分值与冠心病严重程度的相关性 超声多参数评分总分值与反映冠心病严重程度的Gensini 评分呈正相关，相关系数为0.66（P＜0.001）。超声多参数评分分值越高，Gensini 评分越高（P＜0.001）；冠状动脉病变数目越多，超声多参数、Gensini 评分越高（P＜0.001）。

3 讨论

以往研究结果表明颈动脉粥样硬化、主动脉瓣钙化、二尖瓣环钙化、左心尖的形态与运动异常与冠状动脉粥样硬化存在密切相关，其中颈动脉粥样硬化、主动脉瓣钙化、二尖瓣环钙化与冠状动脉粥样硬化病变具有相同的病理基础，而左心尖的形态与运动异常是冠状动脉粥样硬化致心肌缺血的最初改变［4-7］。但以往研究多是从单一角度进行的冠心病相关性研究，同时单一超声参数对冠心病的预测价值欠佳。

本研究由于二尖瓣钙化与冠心病的相关系数低，心外脂肪层厚度在两组间差异不显著，故将二尖瓣钙化、心外脂肪层厚度从评分标准中剔除。本研究首次将左心尖球形指数代表的左心尖圆钝纳入冠心病的诊断标准。作者认为左心尖为左右冠状动脉的终末端供血，冠心病患者左心尖因供血不足可以发生重构，左心尖构型的改变早于左心尖泵功能的变化，从而有效解释部分患者左心尖圆钝，左心尖构型的改变而左心尖室壁运动正常。本研究结果表明超声多参数评分与冠心病的相关系数为0.794，明显高于各超声参数。根据ROC 曲线获取超声多参数评分预测冠心病的截断值评分为2.5 分，本研究将超声多参数评分≥3 分定义为冠心病组，而≤2 分定义为正常组。与冠脉造影结果比较，超声多参数评分对冠心病诊断的敏感性、特异性、准确性以及阳性、阴性预测值分别为90.8%、71.0%、86.5%、91.3%、68.0%，因此超声多参数评分对非节段性运动异常冠心病有一定的诊断价值。结果表明超声多参数评分分值与反映冠心病严重程度的Gensini 评分呈正相关，说明超声多参数评分分值可以反映非节段性运动异常冠心病患者的严重程度。

超声多参数据评分应用多参数来评估不伴有节段性运动异常冠心病患者，克服了以往基于单一角度进行的冠心病相关性研究的不足，从而达到超声早期诊断的目的。本研究创新之处在于首次提出了结合心腔、瓣膜、血管三部分超声参数的超声多参数评分的概念，并确立了超声多参数诊断标准。结果表明超声多参数评分对不伴有节段性运动异常冠心病的诊断价值研究为冠心病的早期诊断提供了新的方法。作者认为超声多参数评分能指导冠心病患者诊断与治疗，为临床决策提供依据，具有一定的理论与现实意义。但是本文作为单中心小样本的研究，有待多中心、大样本的研究进一步佐证。另外，超声多参数评分能否进一步评价冠心病相关药物疗效有待进一步深入研究。