谈谈无植入治疗冠心病利器

李蒙

【中图分类号】R97;G644.5   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）12--02

心脏病因发病急、凶险极大地威胁人们的健康，冠心病是其中最常见的一种。在我国心血管病人已经超过1亿，其中冠心病病人达4300万，以中老年人多见，也是老年人致死的主要原因之一。近年来，冠心病的发病率逐渐攀升，并且呈现出年轻化的趋势。因其发病率高、死亡率高，因此被称作是“人类的第一杀手”。冠心病已成为危害我国人民生命健康的大敌，给人们的生活及生命健康带来巨大的影响。

什么是冠心病？

冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，也就是说冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血，缺氧或坏死而导致的心脏病！简而言之，就是心脏的供血血管发生了狭窄，心脏供血不足，机体从而表现出胸闷、胸痛等一系列症状。如果把心脏比成发动机，那么心脏血管就是油路，当油路狭窄或者堵塞了，油就供不上或者供不足，产生供需矛盾，发动机就不能正常工作。“痛则不通，通则不痛”，血管狭窄或者堵塞了，反应到心脏上就会出现胸闷、胸痛等症状;冠心病典型症状出现胸口闷痛和心绞痛，尤其是情绪过于激动和做体力活动时更为明显，休息数分钟后缓解;也有一部分患者出现全身无力和心悸等不典型的冠心病症状。

冠心病有哪些治疗方法？

随着医学水平的不断提高，治疗冠心病的方法也是越来越多。药物治疗是冠心病治疗的基石。正规的药物治疗，可以控制冠心病的危险因素，如高血压病、糖尿病、高脂血症等;可以缓解冠心病患者胸悶、胸痛症状的发作，改善活动耐力和生活治疗;能够延缓冠脉血管病变的发展进程;另外也是保证术后冠脉血管通畅的关键。可谓是重中之重，然而，单纯的药物治疗对于严重的冠心病患者，还是远远不够用的。除了药物治疗，冠脉血管植入支架、冠脉血管搭桥手术等方法越来越为大家所熟知。然而，搭桥手术风险高、创伤大;冠脉血管植入支架血管里有了异物，支架植入后又会出现支架里再狭窄也成为许多问题，让许多的患者犹豫不决。现在，我们有了新的解决冠心病的利器——药物球囊，无须植入异物便能解决血管狭窄;介入无植入，无需异物中让你的血管恢复活力。

什么是药物球囊？

谈到药物球囊，我们首先需要了解什么冠状动脉支架，它是怎样安装的？目前应用最广泛的支架是药物洗脱支架，其包括三个部分：金属支架平台、聚合物载体和抗增殖药物。抗增殖药物主要包括雷帕霉素和紫杉醇两大类。安装支架时，医生通过微创方式将球囊+支架放到狭窄的冠状动脉血管内，球囊充气鼓起，让支架贴附在冠状动脉内壁上，再撤出球囊;放置完成后，支架如同一把小小的伞，撑起狭窄的血管，使冠状动脉的血供恢复正常。同时，包被于金属支架表面的聚合物载体所携带的抗增殖药物，有控制地释放于冠状动脉的局部病变组织。虽然与传统的金属裸支架相比，药物洗脱支架的支架内再狭窄率明显下降，但随着支架使用数量的增加，支架内再狭窄问题日益突出，而再次植入支架则可能引发再次支架内狭窄和其他风险;并且支架植入体内后，也作为异物留在体内。

药物球囊最早于2009年欧洲首先应用，球囊本体全身均覆盖有药物，球囊+涂层+抗增殖药物（多为紫杉醇）是药物球囊的基本设计原理，而药物球囊跟支架最大的不同就在于没有植入物。药物球囊是怎么到达心脏血管，如何工作的呢？药物球囊通常采用半顺应性球囊作为药物输送装置，球囊表面涂覆抗细胞增殖药物和亲水性涂层。它进入到达病变部位所走的路径与支架植入时是一样的：自手腕或大腿根部动脉血管上1-2mm的开口，沿着血管走行直达心脏的冠状动脉血管，到达“目的地”后球囊充盈，使药物与血管内膜紧密贴合。在折叠状态下，一部分药物被折叠在内不与血管壁接触;在充盈状态下，被折叠在内的药物展露出来与血管壁接触，亲水涂层协助药物快速有效地释放到血管壁内，持续抑制内膜增生，抵御血管再狭窄。就像是拉货物的货车，球囊是药物的运输工具，到达指定位置后，把药物卸下，此过程大约需要30-60秒，药物便可在局部释放完毕，球囊撤出体外，冠脉血管内不留异物。

药物球囊有哪些优势和缺点？

与支架相比，药物球囊的优势很多。药物球囊没有永久植入物，因此可以避免植入物可能引发的远期安全性问题，比如支架内血栓形成等。没有支架，可以避免“金属牢笼”禁锢，不影响血管正常生理功能。如果患者的冠状动脉再出现问题，不影响再次血运重建，为患者后续治疗留有更多的操作空间，比如病情需要冠脉搭桥;如果要搭桥的部位都是支架，那血管就没有办法缝合。由于没有金属植入物，做了药物球囊的患者可以随时进行核磁、CT等影像学检查。在操作技术及术后方面，药物球囊也有很大的优势：

1.大大降低因为支架植入而带来的抗血小板治疗成本和时间，术后只需要服用1-3个月的双联抗血小板药物，大大减少出血事件风险（包括脑出血和消化道出血事件）。

2.无异物残留体内，降低患者的心理负担。

3.为患者后续治疗留有更大的操作空间：一旦再狭窄可以再植入支架，或者为搭桥预留落脚点。

4.使得分叉病变的治疗更简单。分叉病变的双支架技术操作复杂，花费时间长，药物球囊大大简化分叉病变处理而且预后不差于甚至优于双支架治疗。

5.在药物涂层球囊扩张后，微小的药物载体覆盖在血管壁上。它可以保证药物持续的释放，并且符合最佳药物代谢。当血管壁受损时，内膜新生的过程活跃，血管壁上的药物浓度最高，因此减少了再狭窄的发生。

6.与药物涂层支架相比，由于药物涂层球囊没有高分子聚合材料，它可以有效减少可能引起迟发型支架内狭窄的慢性炎症。

7.由于没有支架的支架结构，药物涂层球囊可以很好的保留原有的解剖结构，尤其是一些小血管和血管分叉。

8.药物涂层球囊技术也可被应用于一些不能或不便于置入支架的病变处，比如小血管、支架内再狭窄以及分叉病变中侧支血管的治疗。

9.在一条扭曲的动脉血管中运送球囊比运送一个支架来的容易且成功性高。

药物球囊的缺点：不是所有的病变都适合。操作过程中有可能造成血管撕裂、夹层等风险，此时必须植入支架。目前价格比支架昂贵。

哪些情况适合放药物球囊？

1.药物球囊优势多，但也有自己的适应症，不适所有的病变都适合做药物球囊。首先要看冠脉造影情况，有医生把握哪些病变适合，哪些不适合。

适合做药物球囊的病变有：1.支架内再狭窄。如果以往冠状动脉里边放过支架，支架里边因为斑块增生出现了再狭窄或者堵塞，支架套支架更容易再堵，这个时候用药物球囊是最为合适的。

2.小血管病变。目前市场上的支架直径最细的为2.25mm，所以对于2.25mm以下的血管无支架可选，而且直径比较小的冠状动脉如果植入支架的话，以后支架再次堵塞的概率比较高，这种情况下药物球囊远期效果可能会更好。

3.分支开口病变。以往对于这种病变往往是采用双支架的办法，技术操作复杂、花费时间较长、风险高、难度大，并且远期再次堵塞的概率很高;现在我们可以在主干血管放支架，分支开口用药物球囊，手术简单化、手术时间明显缩短、手术安全性、成功率明显提高，远期效果更好。

4.近期需要手术或者出血风险比较高的患者。植入支架以后，需要服用两种防血栓的药物至少服一年，这期间一旦停药，很可能出现支架内血栓。如果患者需要手术或者是已经出现了明显的出血，这时就会非常棘手。但是使用药物球囊以后，两种防血栓的药物最快一个月就可以停用，很好地解决了这个问题。

不适合放药物球囊的情况：在做药物球囊前，需要对冠状动脉进行充分的处理——送入棘突球囊、切割球囊、双导丝球囊甚至旋磨、激光等手段等对血管狭窄处进行充分预扩张、预处理，使血管狭窄程度明显减轻。在血管经过扩张以后，如果剩余的狭窄仍然比較重，或者血管回弹比较明显，单纯药物球囊不能保证很好的管腔通畅，所以这个时候还是要放支架。用普通球囊扩张以后，如果血管的内膜有了比较明显的撕裂，这时候放药物球囊也会有比较高的血栓风险，所以也不适合。

药物球囊能否替代支架？

目前，支架植入仍是冠心病介入治疗的主流。支架价格较低，无论是国产支架还是进口支架，价格都更加合理，性价比高。而药物球囊目前仅适用于一小部分人群，且价格高昂，在临床实践中仍较为局限。但随着药物球囊应用指征的不断扩大，以及国家集中采购后价格进一步下降，药物球囊也将日益成为冠心病介入优化治疗的主流。

支架适宜的人群：心脏支架主要适用于经冠状动脉造影显示冠脉血管有75%以上狭窄的中重度稳定性心绞痛患者，或药物治疗效果欠佳的不稳定心绞痛患者，也适用于急性心肌梗死患者。对于急性心肌梗死患者，时间就是生命。使用支架快速开通已经闭塞的血管，其心功能恢复的效果比溶栓和药物治疗都好。当然，患者是否适合接受支架治疗，还要根据冠脉病变的类型。如果是简单病变（1～2处狭窄），才适合接受支架植入;如果是严重病变，如左主干病变、弥漫病变、钙化严重病变，还是接受冠脉搭桥手术更好。药物球囊和支架怎样选择？建议通过专业医生的指导来选择具体治疗方案。

是不是放了药物球囊就万事大吉了？

有些患者认为放完药物球囊就万事大吉了，病就治好了，继续吸烟、喝酒，不吃药，不复查，这就大错特错了。药物球囊具有效果好、创伤小、恢复快、可重复等优点，它可以暂时疏通冠状动脉，改善病人心脏供血，使血运重建。但将堵塞或即将堵塞的血管疏通后，并不是说冠心病、心肌梗塞就治好了，严格来说药物球囊不是治疗方法，只是一种急救措施。它并不能解决患者心律失常、心衰的问题。所以进行了药物球囊手术，是为了争取更多治疗时间，大众认为放了药物球囊后就万事大吉的想法是极为错误的。

放了药物球囊后，患者还要怎么做？

1.健康生活干预。健康的生活方式是治疗的基础。生活方式不好，对于冠心病的危险因素，比如血压、血糖的制都是不利的。每个患者都不应该掉以轻心。要做到戒烟戒酒，清淡低盐低脂饮食，作息规律，中等强度运动。

2.抗血小板治疗。抗血小板治疗是冠心病治疗的基石，可以降低心肌梗死的发生率和死亡率。对于没有装支架的患者来说，阿司匹林一种抗血小板的药物就足够了。但是对于做了药物球囊的患者来说，为了预防疏通血管内血栓的形成，需要加强抗血小板药物治疗。药物球囊术后，抗血小板药物需要服药1-3个月。其中一种是阿司匹林，另外一种可以是氯吡格雷（波立维）或者替格瑞洛。

是药都有三分毒，阿司匹林最主要的问题就是对于胃肠道的伤害。有可能导致胃肠道出血，发生呕血或者黑便，因此长期服用阿司匹林的患者应该引起注意。目前，常用的阿司匹林是肠溶片。顾名思义就是到了肠道碱性环境下才会溶解，而在胃的酸性环境下是不溶解的。因此，阿司匹林肠溶片需要在饭前半个小时左右服用。抗血小板药物很重要，不坚持服药，疏通的血管有再次堵塞的风险。

3.避免冠心病的危险因素。药物球囊只是治标不治本的方法，因此冠心病患者该服用的药物还是要服用。比如原来有三高的，降压、降脂、降血糖的药物都要服用起来。需要引起注意的有以下几点：

降脂的目标。降脂我们主要看低密度脂蛋白胆固醇（LDL），得了冠心病血脂的控制目标更加严格，并不是到了正常范围就可以了。要将LDL至少降低到1.8，甚至降低到1.5，1.0都是可以的。目前的研究发现，如果可以，降得越低越好，降得低获益越大，但是对于LDL降的太多，有没有危险，目前还没有发现。

降脂的药物。他汀类药物是治疗冠心病一个基石。可以说一发现血管内有斑块就应该开始服用他汀类药物。这类药物不仅可以降血脂，而且可以抗炎，延缓斑块进展，稳定斑块，防止斑块破裂发生心肌梗死。当然，他汀类药物也是有不好的地方，就是对肝脏以及肌肉可能有影响，吃药的过程中如果出现肌肉酸痛，则应该去医院查一个指标，CK。另外，刚吃他汀的人，建议一个月左右可以查一下肝功，如果没问题的后面可以3-6个月复查。

冠心病药物的最佳组合。冠心病治疗的药物有一个最佳的组合，阿司匹林+他汀+ACEI/ARB+β受体阻滞剂，阿司匹林和他汀的作用已经讲过了。ACEI/ARB药物是一类降压药，名称后面叫普利/沙坦的就是这类药物，它不仅可以降压，而且能够延缓冠心病因心脏慢性缺血导致的心室重构，也可以降低冠心病的死亡率。β受体阻滞剂最常用的是倍他乐克。同样可以看作一种降压药物，但是他还有其他很多作用，比如降低心率，可以降低心脏的耗氧量。延缓心室的重构，降低冠心病患者的死亡率。

4.定期复查。定期复查是药物球囊术后重要的一环。一般推荐术后1个月、3个月、半年以及1年时到医院复查，1年以后每半年到1年复查1次。复查内容包括血常规、血生化、凝血功能、心电图以及心脏彩超等，由医生结合每个人的具体病情决定是否需要附加别的检查项目。

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