强制性运动疗法训练对脑卒中后上肢运动功能障碍的疗效及疗效时限研究

赵娟 刘培乐 王瑜元 南向亮 从洋洋 白玉龙

摘 要 目的：观察强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy， CIMT）训练对脑卒中后上肢运动功能障碍的疗效及疗效时限。方法：采用前瞻性、单盲、随机、对照研究方法，将患者分为试验组和对照组2组，对试验组患者进行CIMT训练，对对照组患者进行常规运动疗法训练，时间均为3周。分别于训练前、训练后和训练结束后3个月时使用上肢简化Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer Motor Assessment， FMA）和工具性日常生活活动能力量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale， IADLS）对患者进行功能评定。结果：训练前2组患者的上肢简化FMA和IADLS评分均无显著差异（P均>0.05）。单因素重复测量方差分析结果显示，在训练和随访中，2组患者的上肢简化FMA和IADLS评分均有显著改善（P均≤0.001），且組间比较均无显著差异（P均>0.05）。使用训练后和训练结束后3个月时与训练前的评分差值作图可见，随访期2组患者的上肢简化FMA和IADLS评分均呈持续改善状态，但对照组患者2评分的改善趋势随时间延长而减缓（斜率减小），试验组患者2评分的改善趋势则未发生显著变化（斜率基本不变）。结论：与常规运动疗法训练相比，3周的CIMT训练并不能进一步改善脑卒中后上肢运动功能障碍患者的上肢运动功能和工具性日常生活活动能力。不过，CIMT训练效果的持续性可能更好。

关键词 强制性运动疗法 脑卒中 偏瘫

中图分类号：R493； R743.3 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2021）03-0047-06

*基金项目：①上海市卫生健康委员会科研课题青年项目（20154Y0047、20164Y0235、20204Y0442）；②上海市科学技术委员会重点项目（17511107802）

Study on the effect and the duration of effect of constraint-induced movement therapy training on upper limb dysfunction after stroke*

ZHAO Juan1， 2， LIU Peile1， WANG Yuyuan1， NAN Xiangliang2， CONG Yangyang1， BAI Yulong1**（1. Department of Rehabilitation Medicine， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Rehabilitation Therapy， Shanghai Third Rehabilitation Hospital， Shanghai 200436， China）

ABSTRACT Objective： To observe the immediate and long-term effect of constraint-induced movement therapy （CIMT） training on upper limb dysfunction after stroke. Methods： The enrolled patients were randomly divided into an experimental group and a control group using a prospective， single-blinded and randomized controlled trail method. The experimental group underwent CIMT training for 3 weeks while the control group underwent routine exercise therapy training for 3 weeks. Upper limb Fugl-Meyer Motor Assessment （FMA） and Instrumental Activities of Daily Living Scale （IADLS） were used for functional evaluation before， after and 3 months after the training. Results： There were no significant differences in upper limb FMA and IADLS scores between the two groups before the training （P>0.05）. During the training and follow-up， the upper limb FMA and IADLS scores in both groups were significantly improved （P≤0.001） as revealed by single-factor repeated measure analysis of variance. There were no significant differences between the two groups in the improvement of upper limb FMA and IADLS scores immediately after or 3 months after training （P>0.05）. The increment in upper limb FMA and IADLS scores immediately after or 3 months after training was plotted and the plot showed that upper limb FMA and IADLS scores were continuously improved during the follow-up in both groups. The growth potential of the two scores in the control group slowed down （slope decreased）， while remained strong in the experimental group （slope remained basically unchanged）. Conclusion： Compared with conventional exercise therapy training， the 3 weeks CIMT training did not further improve the motor function of upper extremity or instrumental activities of daily living in post-stroke patients. However， the effect of CIMT training may have a better persistence than conventional exercise therapy training.

KEY WORDS constraint-induced movement therapy； stroke； hemiparalysis

脑卒中是临床上的常见疾病，具有高致死率、高致残率等特点。3/4以上的脑卒中后患者会遗留不同程度的功能障碍[1]，其中最常见的是运动功能障碍，尤其是上肢运动功能障碍。上肢运动较为精细、复杂，其恢复不理想会降低患者的日常生活活动能力，严重影响患者及家属的生活质量[2]。近年来，有关脑卒中后上肢运动功能障碍的康复治疗技术不断发展，包括神经促进技术、功能性电刺激、重复经颅磁刺激和强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy， CIMT）等。其中，CIMT是基于大脑功能重塑理论，通过克服因病引起的“习得性废用”来改善患者运动功能和日常生活活动能力的[3]，临床研究已证实对脑卒中后功能障碍患者有效[4]。但CIMT训练结束后，其效果能持续多久，目前还不十分清楚。本研究就此问题进行观察和分析，为CIMT实践提供更多的临床数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入组标准——①符合初发或复发脑血管病的诊断标准，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血等；②首次脑卒中后1 ～ 6个月，伴有一侧偏瘫症状；③年龄18 ～ 80岁；④患侧手腕能主动背伸至少10°，除拇指外至少有2指可背伸10°；⑤能独立行走，有足够的平衡能力；⑥患肢改良的Ashworth分级≤1+级；⑦认知功能基本正常，简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination， MMSE）评分≥22分，能配合检查和训练；⑧有较好的康复欲望和良好的家庭支持。

排除标准——①合并严重心、肺、肝或肾功能不全，不宜进行康复训练者；②恶性肿瘤患者；③合并严重认知功能障碍（MMSE评分<22分）、不能配合训练者；④未予控制的高血压患者（血压>180/100 mmHg）；⑤聋、哑人；⑥无法长期在定点医院接受训练和定期随访的患者。

剔除标准——已入组患者若符合以下情况之一，则予剔除：误诊；符合排除标准；未按时接受针灸治疗；无任何检测记录；由于使用某种本研究禁用的疗法，以致无法评价CIMT训练疗效的患者。

本研究方案已通过复旦大学附属华山医院伦理审查委员会的伦理审查（批件号：〔2014〕临审第224号）。研究对象来源于2016年4月—2018年6月在复旦大学附属华山医院北院康复医学科住院治疗的脑卒中后上肢运动功能障碍患者。采用随机数字表法，将入选患者随机分入试验组和对照组。对试验组患者患侧上肢进行为期3周的CIMT训练，对对照组患者患侧上肢进行为期3周的常规运动疗法训练。2组患者的性别、年龄、病程、MMSE评分、脑卒中类型和偏瘫侧别均无显著差异（P均>0.05，表1）。

1.2 治疗和训练方法

对2组患者均进行常规康复治疗，如推拿、步行训练、针灸和作业治疗等。可根据患者病情需要选择进行，尽量保证2组患者的治疗时间对等。对对照组患者，其他常规康复治疗项目不与运动疗法同时进行；对试验组患者，部分常规康复治疗项目（如作业治疗等）可穿插于CIMT训练时间内进行。推拿、针灸等治疗，另择时间进行。此外，可根据患者病情需要给予常规内科药物治疗。

1）试验组患者的CIMT训练

①限制健手的使用 使用约束手套限制健手的使用，但不限制患侧上肢的使用。患者应在80%的清醒时间中使用约束手套，仅在洗浴、上厕所、睡觉，以及进行可能影响身体平衡和安全的活动时才脱卸手套。训练前须明确告知患者何时戴手套、何时仅使用患侧上肢、何时可使用健侧上肢等。训练中，治疗师应始终陪伴在旁；日常生活中，需有家属或陪护者的陪护，以保证患者安全。

②强化训练患侧上肢 在限制健肢使用的同时，集中、重复、强化训练患侧上肢，能有效克服脑卒中患者在功能恢复时形成的习得性废用。采用CIMT专有的塑形技术对患者患侧上肢进行强化训练。塑形是一种行为训练方法，即让患者连续地接近仅有几小步就可到达的行为目标，或使任务难度刚好超过患者的肌肉运动能力，训练时患者要付出相当的努力才能完成任务。塑形训练注重挖掘患者的潜力，注重反馈，通过明确的反馈在较短时间内逐渐完成所训练动作的开发和成形[5]。塑形行为包括翻纸牌或多米诺骨牌、够取衣服夹、推简易沙壶球、螺母和螺栓操作等。

对试验组患者每日强化训练6 h，每周5 d，共3周。

2）对照组患者的常规运动疗法训练

针对患者患侧上肢进行关节活动度训练、被动运动训练（如被动屈伸腕关节、被动五指外展牵伸等）、姿势训练、肌力训练和平衡能力训练等，进行基于Bobath技术的物理治疗和作业训练（套圈、接弹珠，以及在治疗师扶持手腕下握筆写字、涂色），同时强化日常生活活动能力训练。

对对照组患者每日训练1 h，每周5 d，共3周。

1.3 功能评定

包括患者的基本情况及其功能的专业量表评定。评定过程中采用评定者盲法（单盲）。

1）基本情况：包括患者的性别、年龄、病程、MMSE评分等。

2）专业量表评定：由专业医务人员在患者入组时、训练3周后和训练结束后3个月时分别应用上肢简化Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer Motor Assessment， FMA）和工具性日常生活活动能力量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale， IADLS）对其进行功能评定。

①上肢简化FMA 专为脑卒中患者设计[6]，主要评定患者患侧上肢是否具有主动运动，具体包括上肢有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、腱反射是否亢进、腕关节的运动-1（肘屈90°、肩0°）、腕关节的运动-2（肘伸直、肩前屈30°）、手指的运动、协调能力和速率10个领域共33个项目，评分满分为66分。每一项目的评分为0 ～ 2分，其中0分表示不能完成动作，1分表示能够完成部分动作，2分表示能够完成全部动作。总评分越高，意味着患者的上肢运动功能越强；总评分越低，意味着患者的上肢运动功能障碍越严重。

②IADLS 主要评定患者的工具性日常生活活动能力[7]。工具性日常生活活动是指人们在独立生活时须完成的较高级的关键性活动，常需借助工具的帮助。IADLS包括购物、家务、理财、食物制备、交通、使用电话、洗衣、服药8个部分，每个部分的评分为2 ～ 4分，满分为24分。总评分越高，表明患者的工具性日常生活活动能力越好。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件对研究数据进行统计学处理。计量资料和半计量资料用均数±标准差表示，组间比较，计量资料符合正态分布的用t检验（方差不齐时用校正t检验），不符合正态分布的用Mann-Whitney秩和检验；半计量资料用非参数相关或独立样本的U检验或Wilcoxon检验。计数资料用百分率或构成比表示，组间比较，非等级计数资料用χ2检验；等级计数资料用非参数相关或独立样本的U检验。显著性水平为0.05，P取双侧值。

患者上肢简化FMA和IADLS评分的组内比较采用单因素重复测量方差分析。

2 结果

2.1 训练前后上肢简化FMA和IADLS评分比较

单因素重复测量方差分析结果显示，与训练前相比，训练后和训练结束后3个月时2组患者的上肢简化FMA和IADLS评分均显著改善（表2、3），表明常规运动疗法和CIMT训练均能有效改善患者的上肢运动功能和工具性日常生活活动能力。此外，U检验结果显示，训练后和训练结束后3个月时2组患者上肢简化FMA和IADLS评分较训练前的差值均无显著差异，提示与常规运动疗法训练相比，CIMT训练未能进一步改善患者的上肢运动功能和工具性日常生活活动能力。

2.2 随访期内上肢运动功能和工具性日常生活活动能力比较

以较训练前差值对时间作统计图（图1）可见，随访期内2组患者的上肢简化FMA和IADLS评分均持续改善，但对照组患者此2评分的改善趋势均减缓（斜率减小），而试验组患者此2评分仍呈明显的改善趋势（斜率基本不变）。

3 讨论

CIMT是20世纪80年代国际上兴起的新型康复治疗技术之一，主要用于提高脑卒中后偏瘫患者的上肢运动功能。CIMT的理论基础为Taub教授提出的习得性废用概念，即偏瘫患者的患侧因神经损伤产生运动抑制，健侧为补偿患侧功能缺失而强化使用，最终导致患侧废用。研究表明，习得性废用广泛存在于脑卒中后偏瘫患者中[3]。CIMT通过限制偏瘫患者健侧肢体的运动，同时集中对其患侧肢体进行大量、重复的作业训练和日常生活相关活动训练，并逐渐增加难度，以达到克服患肢的习得性废用、促进神经功能恢复的目标[8]。本研究结果显示，CIMT组患者训练后的上肢简化FMA和IADLS评分均较训练前有显著改善，进一步证实了对偏瘫患者患侧上肢进行强制性的反复、密集的训练，可引导患者主动参与运动，进而激活大脑皮层，使支配患侧上肢的神经元兴奋，重塑大脑组织，最终促进患者患侧上肢运动功能的恢复[9-11]。

本研究没有显示CIMT组和常规运动疗法组患者的训练效果间存在差异，我们认为可能有以下原因：①训练时间较短，本研究仅为3周，而多数相似研究的训练时间为4 ～ 8周；②所用功能评定量表不够全面，缺少对患者患肢使用频率情况的评估；③样本量偏少。不过，尽管本研究结果显示，训练3周后CIMT所获训练效果并未优于常规运动疗法，但在随后3个月的随访期内，CIMT组患者的上肢简化FMA和IADLS评分却表现出有更明显的改善趋势。这可能是由于3周的CIMT训练增强了患者使用患肢的意识和信心，使患者在训练结束后仍能有意识地使用患肢，从而更好地延续了训练效果。

研究者对训练结束后CIMT的训练效果能否持续这一问题存在较大争议[12-13]。张伟明等[14]的研究（60例脑卒中患者，随访3个月）结果显示，在随访期内，CIMT组和常规运动疗法组患者的偏瘫侧肢体运动功能仍均有持续的改善，且CIMT组患者的改善程度大于常规运动疗法组患者。秦茵等[15]的研究（30例脑卒中患者，随访3个月）结果则显示，在随访期内，常规运动疗法组患者的患侧上肢运动功能不再有改善、甚至出现下降，而CIMT组患者的患侧上肢运动功能则能维持、甚至进一步改善。李益平等[16]的研究（42例偏瘫患者，随访2个月）评价了患者患肢的使用数量和质量，发现在为期2个月的随访期内，无论是常规康复训练组还是CIMT训练组患者，他们患肢的使用数量和质量均未发生显著变化。但Wolf等[5]的研究（222例脑卒中患者，随访1年）结果却显示，随访期内常规康复训练组患者的患肢使用數量和质量进一步提高，而CIMT训练组患者的患肢使用数量和质量有所下降。不过，2组患者的Wolf运动功能测试评分在随访期内变化不大。不同研究的结果出现差异可能是由所用功能评定量表和随访期不同造成的。本研究结果提示，与常规运动疗法相比，CIMT更可能在训练结束后的3个月内使脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能和工具性日常生活活动能力获得进一步的改善，需作进一步的随访研究。

4 结语

与常规运动疗法相比，为期3周的CIMT训练虽然不能进一步改善脑卒中后偏瘫患者的上肢运动功能和工具性日常生活活动能力，但训练效果的持续性可能更好。

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