不孕症促排卵治疗中彩色超声多谱勒检测指标与妊娠结局关系

鞠 萍 刘英东 程 莲 金 晶

扬州大学附属医院(250000)

不孕症是一种严重影响患者身心健康及家庭和谐的医学与社会问题。调查发现，不孕症患者中20%～40%是由于排卵障碍所致[1]。虽然通过促排卵治疗能够有效提高妊娠率，但仍有一些患者妊娠结局不理想。既往研究表明[2]，子宫内膜容受性与卵巢储备功能与妊娠结局密切相关。因此通过评估子宫内膜容受性对指导不孕症促排卵治疗后妊娠有重要价值。虽然子宫内膜活检及病理学检测是评价子宫内膜容受性的金标准，但因有创且重复性差而限制临床应用。Sonal[3]等报道采用三维超声评价排卵障碍不孕症患者子宫内膜容受性，对临床诊疗有重要指导意义。马林[4]等提出彩色超声监测子宫内膜容受性有助于改善促排卵治疗妊娠结局。鉴于此，本研究分析了彩色超声多普勒检测指标与不孕症促排卵治疗后妊娠结局的可能关系，为评估治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年10月—2019年10月在本院接受促排卵治疗的不孕症患者100例临床资料。纳入标准：①经临床检查符合不孕症诊断标准[5]；②月经规律，经检查子宫及卵巢形态及大小正常；③男方生殖功能正常；④近6个月内未使用雌激素、孕激素类药物；⑤符合促排卵治疗指征。排除标准：①合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等子宫疾病；②严重肝、肾、心、肺等脏器功能不全，内分泌系统疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、精神障碍等基础病；③经临床诊断不符合促排卵治疗指征；④近6个月内有盆腔、宫腔手术史、雌/孕激素使用史等。本研究经本院伦理委员会审批。患者均签署知情同意书。

1.2 促排卵方法

于患者月经第5d开始口服枸橼酸氯米芬片(华润双鹤药业股份有限公司)50mg/d，连服5d。持续监测卵泡发育情况，若无优势卵泡则适量给予尿源性促性腺激素辅助排卵。当监测优势卵泡直径>14mm时检测尿促黄体生成素(LH)水平；若优势卵泡直径>18mm且LH无强阳性，皮下注射6000～10000U人绒毛膜促性腺激素(HCG，丽珠制药)，指导28～36h后同房。

1.3 超声检查方法

采用西门子GELOGIQ E9型彩色超声多普勒诊断仪在患者促排卵治疗期间监测子宫内膜容积、厚度及分型等。子宫内膜分型标准：A类，典型多层子宫内膜或三线性子宫内膜影像；B类，回声中等强度，宫腔内可见强回声中央线但不连续；C类，子宫内膜强回声均匀，宫腔内中线回声并不清晰。采用能量多普勒血流显像模式监测患者子宫动脉血流参数，主要包括搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、血管化指数(VI)、血管血流指数(VFI)及血流指数(FI)。参考子宫动脉影像特征分型标准[6]分型：I型，血流经过内膜外侧时可见低回声带信号，但信号未到内膜高回声外边缘；II型，子宫动脉血流信号可见穿过内膜高回声外边缘，但内膜低回声带未见；III型，子宫动脉血流信号可见穿过内膜低回声带。

1.4 妊娠判定及分组

促排卵治疗指导同房后，监测卵泡消失14d可行血清HCG检测，血HCG>15mIU/ml确定妊娠；30d后行超声检查，若宫腔内可见胚芽及心管搏动则明确为临床妊娠。根据是否妊娠将患者分为妊娠组和未妊娠组。

1.5 观察指标

观察促排卵治疗后妊娠结局。比较患者彩色超声多普勒影像学参数，子宫内膜厚度、容积、分型等子宫内膜形态；卵巢体积、卵泡数目、卵泡直径等卵巢形态；以及子宫螺旋动脉PI、RI、VI、VFI、FI、动脉分型等血流指标等。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料

100例经促排卵治疗后妊娠率为35.0%。两组患者年龄、体质指数、不孕病程、病因、排卵前卵泡平均直径等基础资料均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 子宫内膜超声影像学指标

妊娠组子宫内膜厚度、容积均高于未妊娠组，两组子宫内膜分型有差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组子宫内膜超声影像学指标比较

2.3 子宫内膜血流超声影像学指标

妊娠组子宫内膜动脉PI、RI指数低于未妊娠组，VI、VFI、FI指数高于未妊娠组(P<0.05)；妊娠组患者子宫内膜动脉Ⅱ、Ⅲ型占比高，未妊娠组患者Ⅰ、Ⅱ型占比高，两组子宫内膜动脉分型有差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组子宫内膜血流超声影像学指标比较

3 讨论

调查显示，导致女性不孕症的主要原因在于卵巢储备功能异常、排卵障碍、输卵阻碍、子宫内膜容受性等，关注排卵状况对指导不孕症临床诊疗具有重要意义。目前，对排卵障碍性不孕症患者实施促排卵治疗已成为解决不孕症的关键手段。然而既往研究证实[7]，即使不孕症排卵功能得以恢复，子宫内膜受限或病变仍会阻碍受精卵着床。因此促排卵治疗中密切监测患者子宫内膜形态及功能，对准确评估不孕症治疗后妊娠有积极参考价值。近年来，彩色超声多普勒监测子宫内膜形态及卵巢功能在临床广泛应用，但对不孕症促排卵治疗后妊娠结局预测价值仍缺乏统一认识。

超声监测卵泡发育是不孕症促排卵治疗过程中的重要手段，也是确保精准药物促排卵的关键。刘莉等[8]研究认为彩色超声监测小卵泡排卵直观、可重复，对指导促排卵治疗具有重要价值；Ayse等[9]提出彩色超声三维影像图能够有效评价卵巢功能，从而有助于不孕症的临床诊疗；王伟群等[10]研究指出，采用腔内超声评价卵巢储备功能对改善不孕症促排卵治疗的妊娠结局具有较高临床价值。本研究中100例不孕症者经促排卵治疗后妊娠率35.0%，与赵雪含等[11]报道结果一致。妊娠概率相对并不高，这与患者子宫内膜形态及功能有关。本文彩色超声结果与妊娠结局分析，妊娠组子宫内膜厚度、容积均高于未妊娠组，这与文献[12]报道结果一致。提示子宫内膜厚度、容积等形态指标与促排卵治疗后临床妊娠有一定关系；此外妊娠组子宫内膜以A型居多，未妊娠组以B、C型居多，两组内膜分型有差异。分析认为：内膜厚度及容积反映患者机体雌激素、孕激素的分泌水平。在促排卵治疗后，患者雌/孕激素大量分泌必然促进内膜上皮细胞、血管、腺体等增生，子宫内膜厚度及容积才能达到受精卵着床的基本要求，从超声影像学上也能看到子宫内膜回声表现为典型三线型[13]。而未妊娠组患者子宫内膜厚度、容积较小，且超声影像以B、C型居多，说明患者体内雌激素、孕激素过早分泌，导致受精卵难以成功着床。

本研究比较了子宫内膜动脉彩色超声多普勒参数差异，结果显示妊娠组子宫内膜动脉PI、RI指数低于未妊娠组，VI、VFI、FI指数高于未妊娠组；妊娠组子宫内膜动脉II、III型占比高，未妊娠组患者I、II型占比高。PI、RI指数反应动脉血流阻碍程度，VI、VFI、FI则反映子宫内膜动脉血流量情况[14]。妊娠组PI、RI指数未妊娠组，提示子宫内膜动脉血流阻碍影响更小；VI、VFI、FI指数高于未妊娠组，说明子宫内膜动脉血流量更高。由于子宫内膜动脉血流量降低，导致子宫内膜灌注不足，影响子宫内膜增生而降低容受性，是导致不孕症促排卵治疗后仍未妊娠的原因之一。

综上所述，采用彩色超声多普勒监测不孕症促排卵治疗后患者卵巢功能、子宫内膜厚度及形态、子宫内膜动脉血流参数等指标变化，为不孕症促排卵治疗后妊娠结局提供一定评估参考。