经肌腱修补法和转化为全层后修补法治疗Ellman 3度冈上肌腱关节侧部分撕裂的临床研究

戴金良 马健 杜庚衡 康立新

滕州市中心人民医院关节外科（山东滕州277599）

冈上肌腱部分损伤是临床常见的一种肩关节病变，其主要症状包括肩关节的疼痛、夜间痛和关节力弱等。冈上肌腱足印区的平均厚度为12 mm，平均宽度为25 mm，其损伤依据撕裂厚度可分为全层撕裂和部分撕裂，其中部分撕裂随着年龄增加而增加，发生率为全层撕裂的2倍。Ellman[1]依据冈上肌腱损伤的部位将其分为关节侧撕裂、滑囊侧撕裂和腱内撕裂，其中关节侧撕裂最为常见。依据冈上肌腱的损伤程度进一步分为三个等级：1 度（≤3 mm）、2 度（3～6 mm）、3 度（≥6 mm）。Ellman 3 度即为冈上肌腱厚度50%以上的撕裂，多数学者建议手术治疗[2-3]。Millstein等［4］于2003年首次提出“关节侧肌腱部分撕裂”（partial articular surface tendon avulsions，PASTA）的概念，也提出了经肌腱修补（保留外侧足印）和转化为全层后修补（切开外侧足印）的手术方法。两种手术方法各有优缺点，选择何种手术方法治疗PASTA存在争议［4］。目前少有研究对两种方法的优缺点及临床效果进行比较。本研究选取我院手术治疗的Ellman 3 度PASTA 患者，分析关节镜下两种手术方法的优缺点及术后治疗效果，为今后的临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至2018年12月，选择滕州市中心人民医院关节运动医学科收治的冈上肌腱关节侧部分撕裂的患者，纳入标准：①关节镜下证实为冈上肌腱关节侧撕裂；②撕裂的程度为Ellman 3度。排除标准：①冈上肌腱滑囊侧撕裂；②Ellman 1 度或2 度撕裂；③合并冈下肌、小圆肌和肩胛下肌损伤；④术中需修复盂唇；⑤存在同侧肩关节手术史。

共纳入47 例患者，其中男31 例，女16 例，年龄49.7 ± 4.4岁（34～70岁）。右肩27例，左肩20例。所有患者依据手术方式分为经肌腱修补组（24例）和转化为全层后修补组（23例）。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者临床表现为肩关节疼痛和活动障碍，所有患者经保守治疗6 个月无效或恢复不理想，均在肩关节镜下实施手术治疗。手术、术后康复指导及随访均由同一组医生完成。

1.2 手术方法

所有患者采用臂丛神经阻滞复合全身麻醉，并控制性降低血压至90～110/50～70 mm Hg。取健侧卧位，将身体固定在后倾20°位，患侧肩关节外展45° 前屈30°，牵引状态下肩峰、喙突及肩锁关节用标记笔作标记。常规消毒铺巾，铺防水敷料，肩部贴手术膜。先用11号刀片切开后路皮肤，腰穿针沿喙突方向穿刺入关节，用生理盐水60 ml充盈关节腔，换钝头棒带套管同方向穿刺入肱盂关节，探查关节，了解肱二头肌长头腱、关节软骨、前后关节囊、肩胛下肌腱、冈上肌腱以及盂肱下韧带情况，找到并观察撕裂部位（图1A、2A）。由外向内建立前上入路，对关节侧撕裂的肌腱使用刨刀和射频清理，清理后进一步评估关节侧的损伤情况，明确该损伤为Ellman 3 度的PASTA 损伤。用16 号灰色套管针经皮穿刺定位并导入PDS 线，将关节镜由后入路向肩峰前外侧角的方向进入肩峰下间隙，清理后方“幕帘”结构、肩峰下滑囊及周围组织至完整显露冈上肌腱滑囊侧及足印区，如冈上肌腱滑囊面无明显撞击痕迹仅行肩峰下减压术，如存在明显撞击痕迹行肩峰成形术。用探钩评估滑囊侧肩袖组织的完整性和质地。如果冈上肌肌腱滑囊侧质地和张力良好，滑囊侧足印区完整无明显撕裂，可采用经肌腱修补法；如果冈上肌肌腱滑囊侧组织菲薄、张力减弱，撞击痕迹明显或合并滑囊侧撕裂，则清除足印区残留组织，转化成全层后修补。

经肌腱修补法：再次将关节镜置入盂肱关节，用刨刀清理冈上肌腱关节侧损伤变性的肌腱组织，用射频清理并显露关节侧损伤的足印区，用磨钻去皮质化处理，用16 号灰色套管针于肩峰前外侧角处经皮穿刺，定位锚钉置入点和角度，依据关节侧损伤的范围植入1～2 枚带线可吸收锚钉，植入点位于肱骨头软骨缘外侧约2 mm 处。成角约45°。使用16 号灰色套管针经皮穿过撕裂位置，将PDS缝线导进关节腔，如关节囊侧回缩严重，缝合前植入牵引线复位回缩肌腱，避免滑囊侧张力过大。用抓线器于前上入路肱二头肌长腱与冈上肌腱关节囊层间隙，抓持相应缝线及PDS线，尾端打结后经皮导出，重复以上操作至缝合完毕（图1B、C）。再次将关节镜置入肩峰下间隙，用抓线器将同色缝线依次从前外侧入路抓出，使用工作通道分别进行镜下打结，打结后可适当皱缩隆起的肩袖组织，再次将关节镜置入盂肱关节内观察关节侧肩袖足迹重建情况（图1D）。如撕裂范围较大，内排可采用double pulley 技术，打结后要观察关节侧肩袖足迹重建情况。3 度+关节侧部分撕裂患者，可采用穿肌腱的缝合桥技术或双排修复。术毕关节腔及肩峰下间隙注射罗哌卡因镇痛。

图1 经肌腱修补法术中情况

转化成全层后修补法：关节镜由后方入路进入肩峰下间隙，依据PDS 线定位的位置用射频打开并清理冈上肌腱滑囊侧的足印区（图2B），磨钻行新鲜化处理，用16号灰色套管针于肩峰前外侧角处经皮穿刺，定位锚钉置入点和角度，依据需要单排或双排固定。再次将关节镜置入盂肱关节内观察关节侧肩袖足迹重建情况（图2C）。术毕关节腔及肩峰下间隙注射罗哌卡因镇痛。

图2 转化成全层后修补法术中情况

1.3 术后康复

患者术后持续佩戴肩关节外展支具，训练、洗澡和穿衣时可以脱下。术后4 周内在能够忍受疼痛时，做支具上方的被动和助力活动度练习，锻炼后冰敷，4 周后去支具继续行肩关节有限被动功能锻炼，术后8 周开始逐步主动活动，术后12 周开始肌力抗阻锻炼，并提供康复计划图表。本研究纳入的患者均建议8周内被动康复锻炼，以避免缝合冈上肌肌腱组织在早期受到过度牵拉，使患者疼痛加重并影响康复［5］。

1.4 评价指标

术后随访时间15.0 ± 7.4个月（12～36个月），采用门诊和电话随访。术前、术后6月和末次随访时，比较两组患者Constant 肩关节评分量表（Constant Shoulder Score）、美国肩肘外科协会（American Shoulder and El⁃bow Surgeons，ASES）评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，肩关节评分为计量资料，以±s表示。两组患者术前与末次随访Constant评分、ASES评分组内比较，行配对样本t检验。两组患者术前、术后6个月、末次随访Constant评分、ASES 评分组间比较，行两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均通过提前预约的方式获得门诊随访或电话随访，术后随访时间15.0 ± 7.4个月（12～36个月）。所有患者术后均未出现严重并发生，无感染、脱钉及血管神经损伤等，无二次手术者。两组患者术前与末次随访的Constant评分、ASES评分均较其术前改善，差异有统计学意义（P<0.001）。两组患者术前、术后6个月、末次随访时Constant 评分、ASES 评分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

表1 穿肌腱修补组和转化为全层后修补组患者术前与末次随访肩关节评分组内比较（分）

表2 穿肌腱修补组和转化为全层后修补组患者术前、术后6月、末次随访肩关节评分组间比较（分）

3 讨论

冈上肌腱部分损伤常见的手术方法包括：1.冈上肌腱清创术和/或肩峰成形；2.步骤1+经肌腱修补（保留外侧足印）；3.步骤1+转化为全层后修补（切开外侧足印）。对于Ellman 1度和2度损伤的患者，仅行冈上肌腱清创术和/或肩峰成形也能够明显地改善其功能和症状，但是有研究发现随着随访时间的延长，清创术和/或肩峰成形并不能有效阻止冈上肌腱部分撕裂扩大或进展为全层撕裂，并导致临床症状的再次出现或加重，因为清创术并不能促进撕裂冈上肌腱的愈合［6］。Kartus 等［7］术后B 超检查发现，清创和肩峰成形术后34.6 %的部分撕裂进展为全层撕裂，最初的冈上肌腱部分损伤均采用转化为全层后修补。随着对冈上肌腱撕裂研究的深入及关节镜下冈上肌腱缝合技术的进步，有学者［8-10］提出了经肌腱修补方法，该方法能够较好地保留外侧足迹，解剖重建内侧足迹，并且完整的剩余肌腱保护了被修复的肌腱，降低了再撕裂的风险，临床效果可靠。

本研究中，转化成全层后修补法的优点为：操作较为简单，技术容易掌握，手术时间短，减少术后炎症，临床效果较好［11］。肩关节功能评分Constant 评分从术前的41.2 ± 4.7 分提高至末次随访的85.3 ± 3.8 分（P<0.001），ASES 评分从术前的37.8 ± 4.9分增加至末次随访的84.2 ± 5.1 分（P<0.001）。缺点：需要切除足印区正常的滑囊侧冈上肌腱组织，需要更多的肩袖组织完成修复，难以解剖重建肩袖足印区，最终使肌腱与足印区的骨组织形成瘢痕愈合，生物力学强度降低，再撕裂发生率高。

经肌腱修补法的优点为：保留滑囊侧冈上肌腱足迹，解剖重建内侧足迹，完整的剩余肌腱保护了被修复的肌腱，再撕裂发生率低，远期临床效果优良［12-13］。肩关节功能评分Constant 评分从术前的40.4 ± 5.6分提高至末次随访的83.1 ± 4.4分（P<0.001），ASES 评分从术前的36.9 ± 5.3 分增加至末次随访的85.4 ± 4.2分（P<0.001）。缺点：操作稍复杂，初学时手术时间延长，当关节层回缩严重时，内层修复后，肌腱张力大，滑囊侧肌腱隆起，肌腱长度-张力不匹配，术后早期临床症状加重。Park等［14］对7具尸体进行生物力学研究，一侧肩采用穿肌腱修复法，另一侧肩使用穿肌腱的无结缝线桥固定，结果采用穿肌腱技术打结固定所带来的肌腱张力不均，仍存在生物力学方面的不足。临床上对于Ellman 3度+关节侧部分撕裂患者，采用穿肌腱的缝合桥技术或双排修复，能改善肌腱长度和张力不匹配，以及减少因早期疼痛导致关节僵硬的发生。经肌腱修补较转化成全层后修补存在解剖及生物力学方面的优势，但临床效果无显著性差异。

4 总结

本研究对经肌腱修补法和转化为全层后修补法治疗Ellman 3度冈上肌腱关节侧部分撕裂患者的疗效进行比较，结果显示两种修补法均可获得满意的临床效果。术者可根据自己的习惯及技术水平选择合适的手术方式。本研究不足之处是样本量较少且暂无中长期的随访，需要多中心合作收集更多病例并延长随访时间，以提供更多的临床数据支持。