温经汤加减治疗原发性痛经的Meta分析

杨翠娟

(河北省保定市清苑区人民医院，河北 保定 071000)

0 引言

原发性痛经(Primary Dysmenorrhea，PD)是指行经期前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，不伴有明显的盆腔器质性疾病的最常见的妇科症状之一[1]。现代医学研究表明，前列腺素F2α(PGF2α)含量高可引起子宫平滑肌过强收缩，血管挛缩，造成子宫缺血、乏氧状态而出现痛经[1]。临床治疗PD最常用的药物是非甾体抗炎药(NSAIDs)，但常出现胃痛、腹泻、恶心，肝肾损害等不良反应[2]且很难根治痛经。中医治疗痛经最早记载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下经水不利，少腹满痛。”随着中成药药理学的发展及中医丰富的经验积累，以温经汤为代表的中医药治疗原发性痛经引起关注。但目前尚未发现有关温经汤治疗原发性痛经的高级别循证医学证据，本研究通过对已有的临床试验进行分析，为温经汤加减治疗原发性痛经提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：1)研究类型 有关温经汤治疗PD的随机对照试验；2)研究对象经临床诊断符合原发性痛经诊断标准的患者；3)干预措施 治疗组以温经汤加减治疗为主，对照组以NSAIDs(吲哚美辛、布洛芬)治疗为主,设计方案为随机对照试验(RCT)。

排除标准：1)重复发表的文献；2)非温经汤治疗；3)未设置对照组；4)对照组用药非NSAIDs(布洛芬、吲哚美辛)；5)个案报道；6)继发性痛经治疗；7)结合针灸、推拿治疗。

1.2 检索方法

通过中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方医学网、PubMed、Cochrane图书馆查找相关文献，检索时间从建库至2017年12月。检索词：温经汤、原发性痛经、痛经、Wenjing Decoction、Primary Dysmenorrheal。

1.3 筛选方法

根据文献纳入排除标准进行筛选，剔除不合格的文献。评价由具有临床经验及医学统计学背景的课题组成员独立完成；如遇分歧且讨论后仍不能达成一致意见，则通过专题小组讨论的形式进行评定。具体筛选流程图见图1。

1.4 质量评价

根据Cochrane手册的偏倚风险评估工具对挑选的文献进行风险评估。对照组应用NSAIDs药物主要为布洛芬和吲哚美辛，布洛芬为苯丙酸的衍生物，而吲哚美辛为人工合成的吲哚衍生物，因二者的药理作用及疗效不尽相同。本研究将纳入的文献分为两个亚组：①温经汤组和布洛芬(又称芬必得)；②温经汤组和吲哚美辛(又称消炎痛)

图1 文献筛选流程及结果

1.5 统计学分析

数据提取，通过RevMan5.3分析。首先，对纳入研究的异质性进行检验，若P＜0.1，I2＞50%，说明各研究间存在较大的异质性，应采用随机效应模型计算合并统计量；若P＞0.1，I 2＜50%，则说明各研究间的异质性小，采用固定效应模型计算合并统计量。本研究采用相对危险度(RR)作为分析统计量，计算RR及其95%可信区间(CI)。

2 结果

2.1 检索结果

检索出相关中文文献405篇，英文文献2篇。其中万方数据库188篇、CNKI数据库162篇、VIP 55篇、PubMed2篇，筛选排除后，最终纳入文献19[3-21]篇，温经汤加减治疗组853例，对照组826例，共1679例。

2.2 纳入研究的质量评价

纳入的文献多按随机数字表法[6,15,17,19,21]进行随机分组，1篇[12]采用单双日就诊法，1篇[18]简单随机法，1篇[11]抽签法,11篇文献仅报道了“随机分组”，并未描述具体的随机化方法；也没有采用盲法和隐蔽分组。纳入的19篇文献中，8篇文献报道了研究的随访时间，其余11篇未说明是否进行随访。

图2 温经汤加减治疗组和布洛芬（芬必得）对照组Meta分析（随机效应模型）

图3 温经汤加减治疗组和吲哚美辛（消炎痛）对照组Meta分析（固定效应模型）

表1 温经汤加减治疗组与各亚组对改善原发性痛经症状及体征的总有效率分析

2.3 临床疗效

2.3.1 症状改善的总有效率分析

(1)温经汤加减治疗组和布洛芬对照组的比较：对纳入的14篇文献进行Meta分析，由于研究资料有较高的异质性(异质性检验P＜0.00001, I2=86%)；因此采用随机效应模型分析合并效应值RR。结果显示RR=1.31, 95%CI为(1.14, 1.51)合并效应量的检验，Z=3.80，P=0.0001，见图2、表1。表明温经汤组疗效明显优于布洛芬。

(2)温经汤加减治疗组和吲哚美辛(消炎痛)对照组的比较：对纳入的5篇文献进行Meta分析，由于研究资料间异质性较小(异质性检验P=0.25, I2=26%)，因此采用固定效应模型分析合并效应值RR。结果显示RR=1.31，95%CI为(1.19,1.45)，合并效应量的检验，Z=5.39，P＜0.00001。见图3、表1。表明温经汤组疗效明显优于吲哚美辛。

2.3.2 不良反应

纳入19篇研究文献中，汪超[10]在其46例观察组中发现4例头痛、5例头晕、2例恶心、2例腹胀的使用温经汤治疗PD的不良反应情况；其余应用温经汤加减治疗PD的过程中均未发生不良反应。

2.3.3 发表性偏倚将温经汤治疗PD与NSAIDs治疗的2个亚组进行发表偏倚的漏斗图分析，温经汤治疗组和布洛芬对照组提示可能存在发表偏倚，见图4，考虑原因：①纳入文献的诊断标准、治疗结果标准不完全一致；②试验组所采用的治疗措施不完全一致；③对照组的药物厂家、剂量与疗程不一致。而温经汤治疗组和吲哚美辛对照组对称性较好，提示发表偏倚较小，见图5。

图4 温经汤加减治疗组和布洛芬（芬必得）对照组偏倚性分析漏斗图

图5 温经汤加减治疗组和吲哚美辛（消炎痛）对照组偏倚性分析漏斗图

2.4 敏感性分析

采取固定效应模型和随机效应模型互换的方法对温经汤加减治疗组和布洛芬(芬必得)对照组进行敏感性分析。温经汤加减治疗组和布洛芬(芬必得)对照组采取固定效应模型显示(异质性检验P＜0.00001，I2=86%)；合并效应量RR=1.42, 95%CI为(1.34, 1.51)，合并效应量的检验，Z=11.42，P＜0.00001。再对温经汤加减治疗组和布洛芬(芬必得)对照组分别逐篇剔除文献后发现，去掉曾革凤[6]的文章后，异质性发生改变(P=0.69，I2=0%);合并效应量RR=1.22，95%CI为(1.15, 1.29)，考虑这篇可能是异质性的来源。

3 讨论

本次分析纳入19篇文献，通过回顾温经汤治疗PD的相关临床研究，得出以下数据：温经汤和布洛芬对比[RR=1.31, 95%CI(1.14, 1.51)，P＜0.05]；温经汤和吲哚美辛对比[RR=1.31, 95%CI(1.19, 1.45)，P＜0.05]。此数据证实了采用温经汤治疗原发性痛经的疗效明显优于NSAIDs(吲哚美辛、布洛芬)。痛经属中医“经行腹痛”范畴，《金匮要略》中的“温经汤”功效以温、养为主，兼以祛瘀。温经汤核心药物为:吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麦冬[22]。现代药理研究证明，吴茱萸中的代表单体吴茱萸碱(Evodiamine,Evo)能诱导产热[23]，缓解平滑肌痉挛[24]；川芎中的主要活性成分内酯类化合物和酚酸类化合物具有镇静镇痛[25]，抑制子宫平滑肌收缩[26]，活血化瘀[27]等多方面药理活性；当归中的活性成分苯酞类、有机酸等具有解痉、镇痛[28]，改善血流[29]的作用；芍药所含芍药苷等多种活性成分具有解痉止痛，扩张血管，改善微循环等药理作用[30]；桂枝中的桂皮醛具备解热镇痛抗炎作用[31]；半夏中的生物碱[32]具有镇咳止吐、抗心律失常等作用，可用于治疗痛经引起的呕吐。上述对温经汤核心药物成分的药理学研究，为温经汤治疗原发性痛经的良好临床疗效提供了客观依据。

本分析具有一定局限性，原因如下：①所纳入的研究均未说明失访情况，可能是由于研究样本量较小；②仅一项研究报告不良反应，无法做安全性评价；③所有研究均未应用隐藏分配方案及盲法，有较大的选择性偏倚及测量性偏倚；当然这与温经汤需个体化治疗的特殊性有关。

今后开展温经汤治疗PD的研究建议注重大样本、多中心以及高质量的临床随机对照试验，且注意描述具体的随机方法；制定统一的诊断和治疗结果标准；在符合中医用药特点的基础上，尽可能地采取盲法；应注重长期随访结果以及应用温经汤治疗的不良反应；阴性结果的临床试验结果也应高度重视，以降低发表偏倚。