质子泵抑制剂在预防外科手术患者围手术期应激性溃疡的应用分析

李 莉, 邵 兵, 刘琳琳,姜美娴,崔 颖

0 引言

应激性溃疡(Stress ulcer,SU)主要是指机体在应激状态下,出现消化道黏膜的病变,可见局部的糜烂、出血、溃疡等症状。质子泵抑制剂(PPI)属于抑制胃酸分泌的药物,临床应用广泛,不仅在消化内科治疗上应用较多,在外科的围术期用量也较大,主要用于预防应激性溃疡[1-2]。研究指出,随着PPI的应用越来越广泛,相关的问题也越来越多,临床需要积极处理和解决出现的问题[3]。本研究对我院外科手术患者的PPI使用情况进行总结和分析,为围手术期PPI的规范使用提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取我院外科2018年1-8月出院的手术患者,按照入排标准筛选患者。纳入标准:①在外科手术围术期应用PPI并进行手术的患者；②相关的临床资料完整。排除标准:①患者入院时出现消化道出血；②在住院期间出现新发消化道疾患；③患者在入院前已有消化道溃疡且处于治疗之中。查阅患者病史,调查患者在围手术期PPI的应用相关情况。

1.2 研究方法 回顾性分析患者的临床资料,主要有如下内容:性别、年龄、诊断、住院时间、手术类别、手术时间、应激性溃疡的危险因素、PPI种类、用法用量、用药途径、治疗疗程、合并用药、药物作用、药物相关的不良反应。

1.3 用药指征 具有以下至少1项高危因素[4]:①机械通气的时间在48 h以上;②1年内有胃肠道溃疡病史;③严重的外伤;④患者凝血功能障碍;⑤脓毒血症患者;⑥休克;⑦严重烧伤;⑧严重低血压患者;⑨急性肝、肾功能衰竭患者。如果包含以下情形也应考虑预防用药:①年龄在65岁以上;②多器官功能衰竭。若同时存在如下任何2项危险因素时需要预防用药[5]:①重症病房住院时间在1周以上;②粪便隐血持续3 d以上;③应用大剂量糖皮质激素;④使用糖皮质激素，同时应用非甾体类抗炎药。预防应用PPI,用法、用量及疗程分析:应用最小剂量,1次/d,使用时间5 d。不宜预防性应用PPI的情况:①Ⅰ级、Ⅱ级手术;②非大剂量应用激素的情况;③患者1年内无溃疡病史,有恶心呕吐症状。

1.4 用药合理性评估 参考相关的文献研究[6],制定围术期用药合理性评估表格,见表1。

表1 围术期用药合理性评估标准

2 结果

2.1 基本情况分析 男312例(59.31%),年龄18～82岁,平均年龄(61.32±12.76)岁;女214例(40.69%),年龄20～80岁,平均年龄(62.24±13.36)岁。 对患者的给药剂量、途径及频次情况进行分析,见表2。

表2 患者应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的基本情况

2.2 用药时间选择、住院时间及PPI使用情况 不同手术类别的患者,使用PPI的用药时间主要是术后给药,合计321例,占61.03%;术前给药的患者合计205例,占38.97%,住院天数比较上,肠道及胃部手术患者住院时间较长,PPI用药疗程也较长,见表3。

表3 不同手术患者类别的住院时间及 PPI使用情况

2.3 PPI合理用药的评估 参考合理用药评估表,对纳入的患者在围术期应用PPI的情况进行研究分析,主要问题见表4。

表4 围术期PPI使用的不合理情况分析

2.4 预防使用PPI花费情况 预防使用PPI的568例患者中,246例属于高危险因素组,322例为非高危因素组,其中高危险因素组的药物费用、PPI费用及住院总费用,均多于非高危险因素组。但非高危险因素组的PPI在住院总费用及药物总费用的比例,均高于高危险因素组。见表5。

表5 患者预防应用PPI费用情况分析

3 讨论

外科围术期患者出现应激性溃疡的危险因素有很多,主要包括高龄、长时间机械通气、胃肠道的溃疡病史、严重外伤、凝血功能障碍、脓毒血症、烧伤、器官功能衰竭等。有研究指出,约80%的手术患者均预防性应用抑酸药,部分医院甚至达到85%,所用药物之中,PPI的占比大于95%[7]。

目前常用的质子泵抑制剂主要包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。国外文献指出，PPI 推荐剂量如下:奥美拉唑40 mg,之后调整为20～40 mg/d,兰索拉唑30 mg/d,泮托拉唑40 mg/d，雷贝拉唑20 mg/d,大部分患者单次用药剂量均较为合理,PPI 1次给药可持续大约14 h。还有研究表明,对于内镜下已确认的消化道出血，PPI 2次/d给药的愈合效果更好[8]。患者存在2项以上危险因素时,需要注意预防用药,静脉滴注 PPI,达到快速提升胃内pH值的目的[9]。

国外相关文献研究指出,长期应用PPI会存在一定程度的风险[10-11]。因此,在患者病情缓解,开始进食或者应用肠内营养治疗时,我们需要将静脉改为口服,以避免输液风险[12]。参考《美国东部创伤外科协会预防应激性溃疡出血指南》[6],停药时间一般选择在停止机械通气或转出重症监护室,且患者可行肠内营养支持治疗时。另外,《美国卫生系统药师协会(ASHP)实践指南》[6]也指出,患者转出ICU或无出血危险因素后,可停止预防给药。我们需要尽可能避免因给药途径的不合理导致的临床风险。

本研究发现,在PPI合理用药方面,问题集中在用药次数不合理、用药频次增多、剂量不合理[13]。剂量不合理主要体现在用药超过标准剂量。在用药途径上,某些患者能口服,却选择静脉给药。我们发现非高危险因素组的PPI在住院总费用及药物总费用的比例,均高于高危险因素组。需要重视的是,医生习惯性的经验用药或风险因素判断的偏差,会导致无指征用药[14]。PPI的不合理使用不仅会造成不必要的医疗资源的浪费,还会加重患者经济负担。

国内一项对照观察表明,通过进行用药规范化指导干预,PPI用法不规范、用药时间长、过量用药、无指征用药等事件的发生率可明显降低[15]。在临床工作中,如果护理人员与医生、药师密切合作,改进相应护理方案,配合合理化用药指导,有助于PPI的规范化使用。相关规范以及护理改进方案如下:①强化护理人员对 PPI 药物临床应用的理论培训,由高年资的护士讲解,掌握与强化药物的药理知识、用药目的及注意事项等,了解按时、安全服药的重要性,护士长围绕相关知识对护士进行理论考核。②提高护理人员的安全用药意识,做好三查七对,提高用药时间的准确性。③落实优质护理,加强用药健康教育,告知患者按时用药的重要性,确保药物临床疗效,健全 PPI 药物用药指引,适时向患者讲解药物的相关知识,完善宣教手册,在围术期进行心理干预和认知干预,树立患者对于相关用药的合理认知,解释消化性溃疡的基本常识,纠正部分患者片面追求大剂量、长周期用药的错误理念,向患者详细介绍相关药物的作用机制、服药方法、时间及注意事项,指导正确服药。护理人员通过相关的护理干预,可以减少医患之间因缺乏沟通所导致的用药意见的不对称,减少医生工作量,避免医患间的误解和纠纷,也更好地配合临床药师开展工作,成为医师与药师间合作的纽带。