目标诱导训练对脑卒中偏瘫上肢功能恢复的影响

杨玉秀

(运城护理职业学院附属医院，山西 运城 044000)

0 引言

对于重度偏瘫患者来说，偏瘫上肢找到正确的运动感觉，做出精细的主动运动是极其困难的事情，他们只能用能运动的肌肉带动不能运动的肢体，运动从近端向远端扩散，产生连带运动，诱发出过高的肌张力。过高的肌张力和连带运动反过来抑制正常运动模式的恢复，最终导致偏瘫患者特有的痉挛模式的形成，妨碍患肢正常运动能力的恢复，严重影响患者的生活质量。

为了研究最佳康复治疗方案，特选取我院收治的80例脑卒中偏瘫患者作为研究对象，探讨目标诱导训练对偏瘫上肢运动功能和日常生活活动能力恢复的价值，现报告如下：

1 一般资料

1.1 一般资料

选取我院收治80例脑卒中偏瘫患者作为研究对象，患者治疗时间为2017年8月至2020年4月，随机分为对照组和目标诱导组，两组各分配患者40例。经CT或MRI证明，两组患者均确诊为脑卒中偏瘫，且意识清楚，愿意配合治疗师做康复治疗。对照组男女各20例，年龄31～80岁，中位年龄(65.32±8.41)岁，中位病程(73.12±3.04)d，目标诱导组40例患者中男女各20例，年龄30～82岁，中位年龄(66.24±8.12)岁，中位病程(74.24±2.12)，两组患者基线资料基本无差别(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组患者均根据具体病情，选择针对性临床治疗，在生命体征平稳不影响临床治疗的情况下尽早康复介入，如，良肢位摆放、被动运动、主动-辅助运动、体位变换、医疗体操、转移训练、平衡训练、行走训练和作业治疗等。目标诱导组在进行上述训练的同时增加目标诱导训练。

1.2.1.1 目标诱导训练方法如下

在患者病情允许用力的情况下，患者取仰卧位，患侧上肢平放于体侧床面，保证肱骨头在关节盂里没有半脱位。

1.2.1.1.1 患手抓握和放开训练

令患者放松上肢，治疗师一手扶住患手，一手握患手2.3.4.5指末节向手指伸展方向牵拉指屈肌(指导患者找到用力的部位和运动方向)，做反复刺激，令患者感觉手指的运动并对抗牵拉的力量。拇指也用同样的方法诱导。治疗师要指导患者把力量用在手指而不是肩膀。一般患者经过5到10天训练能找到手指的抓握用力。出现抓握收缩后，令患者做放开手指动作，对抗患手屈曲内收痉挛。每次10分钟，一日3到4次，直到自己能熟练做出。

在治疗过程中治疗师的动作和口令要配合恰当，使患者知道要做什么动作，产生做动作的意念并感觉手指的运动，配合治疗师的口令。主要训练患者大脑对手指的控制能力，产生运动的部位是手指。

1.2.1.1.2 肘关节屈曲和放松训练

在患者手能感到治疗师刺激的情况下，给患手中放一重物，如水瓶(350毫升的瓶装水)，治疗师转动水瓶加强刺激令患者抓住水瓶拿起来看，诱导做屈肘动作。开始时治疗师帮助完成，也可以令健手辅助完成(运用联合运动诱导患肢产生主动运动)。每次做手抬起动作后，一定要做放回原处动作，有利于肘屈肌的放松和肘伸肌的激活，平衡肌张力。每次10分钟，一日3到4次，直到手能自如抬离床面和返回床面。

注意，治疗师一定要诱导患者，用力顺序是从上肢末端手指抓握开始，不是先抬肩，早期尽管没有明显的运动，治疗师一定要细心体会，这是建立正确运动模式的关键，模式对了，后面的动作就容易多了，能收到事半功倍的效果。如果不良模式形成，改变很难。另外，偏瘫患者极易出现挎篮模式，是因为肘屈肌张力过高引起的，经常做肘屈肌的放松，使肘关节处于伸展位，可对抗挎篮模式的形成。

1.2.1.1.3 患肢做喝水动作训练

用350毫升的瓶装水水瓶做诱导，水瓶比食物容易抓握。治疗师帮助患者抓握水瓶，抬手，抬前臂，抬上臂直到瓶嘴移动到嘴边，再把水瓶放回到床面(原处)，手指放开。反复练习。不要患者过分用力，先要求用力顺序正确。吃喝的动作在婴儿时期就已经形成，通过几十年的运用，虽然现在不会了，也是最容易学会，最实用的动作。

表1 2组患者一般资料比较(±s)

表1 2组患者一般资料比较(±s)

组别 n性别卒中 偏瘫FMA评分/分 MBI评分/分男 女 脑梗死 脑出血 左侧 右侧平均年龄/岁 平均病程/d对照组 40 20 20 65.32±8.41 73.12±3.04 18 22 21 19 11.14±1.26 53.07±8.96目标诱导组 40 20 20 66.24±8.12 74.24±2.12 19 21 23 17 10.87±1.78 52.96±9.05

表2 2组各时间段偏瘫侧上肢FMA评分(±s)

表2 2组各时间段偏瘫侧上肢FMA评分(±s)

组别 n 治疗前 治疗1个月 治疗2个月 治疗3个月对照组 40 11.14±1.26 20.41±1.37 37.15±2.52 41±3.47目标诱导组 40 10.87±1.78 26.33±1.23 38.23±2.74 47±3.34

表3 2组各时间段MBI评分(±s)

表3 2组各时间段MBI评分(±s)

组别 n 治疗前 治疗1个月 治疗2个月 治疗3个月对照组 40 53.07±8.96 59.12±7.61 64±6.81 73.39±9.43目标诱导组 40 52.96±9.05 62±5.78 73±6.75 84.81±8.71

1.2.1.1.4 肘关节伸展训练

治疗师将患臂扶于肩关节屈曲90度，肘关节伸直位，治疗师在患手掌根向肩部施加小小压力，刺激伸肌兴奋。再施加使肘关节屈曲的力，牵拉肱三头肌，或者使前臂自由下落，令患者对抗，诱发伸肘肌肉主动运动。反复练习，一般患肢训练5到6天能找到感觉。在伸肘肌肉出现运动时，令患者双手捧起一个篮球上举，做到肘关节伸直(开始治疗师给予辅助)。在能做到上举时令患者数数计时间，能保持10秒钟最好。一般患者经过5到10天训练，都能保持肘关节伸直上举10秒以上。令患者把球放到额头上再举起。每次练习10分钟，1日3到4次。

1.2.1.1.5 肩关节的屈曲、伸展、内收、外展

和环转动作训练 治疗师把自己的手放在患者面前不同的位置，令患者肘关节伸直捧球触及。一次练习10分钟，一日3次。

1.2.1.1.6 患者卧位做熟练的动作，就改为坐位做，推磨砂板，抓木钉都是有目标诱导的好训练方法；站立平衡达三级的患者，可站着用患肢或辅助患肢做挂圈、滚球动作。在练习上肢的主动运动时，动作顺序一定是从手先动开始，不是身体带动上肢做。

1.2.2 评定指标

2组治疗前、治疗1个月，治疗2个月和治疗3个月后均采用FMA量表评定患侧上肢运动功能和用改良MBI量表评定患者日常生活活动能力。所有评定过程均由专业人员负责。

1.2.2.1 Fugl-meyer(FMA)上肢运动功能评定

通过要求患者进行一系列的动作来检查患者脑损伤后不同恢复阶段肢体反射状态、屈伸协同运动和选择性分离情况。具体包括：①上肢反射活动；②屈肌共同运动；③伸肌共同运动；④伴有共同运动的活动；⑤分离运动；⑥正常反射活动；⑦手指共同运动；⑧协调性与速度；⑨腕稳定性。每级评分为3级(0-2)，总分66分[1]。分数越高表示运动能力越好。

1.2.2.2 改良Barthel指数(MBI)

主要用于评定患者日常生活活动情况。具体包括：进食、洗澡、修饰、更衣、控制大便、控制小便、用厕、床椅转移、行走和上下楼梯共10项评估项，总分100分[2]。分数越高表示日常生活活动能力越强。

1.2.3 统计学方法

2 结果

治疗一个月，两个月和三个月后两组患者偏瘫侧上肢FMA和MBI评分比较。

2.1 两组患者偏侧上肢FMA评分较治疗前及每治疗一个月前均提高(P＜0.01)；组间比较， 目标诱导组较对照组相同治疗时间段FMA评分明显提高，差异具有统学意义(P＜0.01),见表2。

2.2 两组患者MBI评分较治疗前及每治疗一个月前均提高(P＜0.01)；组间比较，目标诱导组较对照组相同治疗时间段MBI评分明显提高，差异具有统学意义(P＜0.01),见表3。

3 讨论

脑卒中后出现偏瘫多是由于上运动神经元损伤综合征所导致的，临床上常以痉挛，肌力减退和各种主动运动的控制和协调能力受损为主要表现[3]。传统易化技术对偏瘫患肢康复治疗运用神经发育治疗，肢体运动能力的恢复顺序是从近端到远端。治疗过程是先肩部，再肘部，最后是手运动。上肢功能活动也是从近端发起，常常看到患者为了抬起一只手而抬高半侧身体，患侧上肢以连带形式运动，手指和手腕还是垂或者处于痉挛状态不会产生主动活动。

患者倾向用不正确的肌肉去完成特殊的运动作业：为了运动的需要，患者可能过强地收缩肌肉，以代替控制不良；患者可能运动正常侧，而非患侧；患者可能活动正确的肌肉，但肌肉间的空间和时间的动态关系紊乱，患者尝试做的运动与他所期望的效果相反[4]，异常运动的结果强化了痉挛。在上肢的康复训练过程中诱导患侧正确用力显得尤为重要。有目标诱导的活动就容易完成，比如，要患者抬起手不容易，而要他用手去碰水瓶就容易做到。究其原因，此时患者的注意力在手上 有利于大脑对手的控制[5]。

日常生活活动能力是指独立应对日常生活活动的能力，是对身体客观状况的衡量[6]，然而，脑卒中者的日常生活活动能力常常会受到患肢功能、病情及预后的影响。重新学习那些对患者有意义的现实生活活动，最大限度的提高生活技能，实现自我照顾，回归家庭和社会是脑卒中偏瘫患者最重要的康复目的。目标诱导训练就是在治疗师帮助下练习那些中风前所熟悉的作业。

本次研究结果显示，治疗一个月，两个月和三个月两组患者FMA和MBI评分较治疗前及每治疗一个月前均有提高，差异具有统计学意义(P＜0.01)；组间比较，目标诱导组患者日常生活活动能力FMA和MBI评分较对照组相同治疗时间段评分明显提高，差异具有统计学意义(P＜0.01)。分析其原因发现，喝水动作是一种主动训练方式，充分调动患者主动训练的积极性，更加准确地执行肢体功能训练。强调主动参与和有目标运动训练是中枢神经损伤后最有效的训练方法，对调整中枢神经网络，形成最佳运动模式起着重要作用。

通过上述实验证明，脑卒中偏瘫患者在常规治疗基础上增加目标诱导训练，能在短时间内使患者找到正确运动的感觉，产生精细主动运动，能够有效的改善偏瘫上肢的运动能力，提高患者日常生活活动能力。目标诱导训练 是促进脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复的一个简单易行，经济实用，效果明显的康复治疗方法。