乙醇性酮症酸中毒的临床特点研究

李世君，邱俊霖通信作者

(广西医科大学第九附属医院，广西 北海 530000)

0 引言

乙醇性酮症酸中毒(alcoholic ketoacidosis,AKA)由Dillon等[1]于1940年首次提出，酒精中毒患者有十分之一出现AKA[2]，国内的文献报道不多，容易漏诊和误诊，影响患者的诊治。现对我院收治的一例初诊考虑糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)，随后诊断为AKA病例进行分析并文献复习，对国内已报道[3-9]的8例病例进行分析，并对临床特点、诊治特点进行探讨，以期提高对此病的认识。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者，男,37岁，因腹痛、呕吐1d，烦躁、气喘12小时入院。患者1 d前饮酒约500 mL后出现腹痛、呕吐，呕吐胃内容物十余次，无胸闷、胸痛无肩背部放射痛，无意识障碍，12小时前出现烦渴并气喘，无咳嗽、咳痰、发热，就诊于我院急诊，诊断腹痛原因待查，经对症处理(654-2)，症状无缓解，后入住我院。有饮酒史7年，每日约400 mL。查体：T:36.5℃，P 155次/min，R 33次/min，BP 135/93mmHg。意识清，腹软，脐周压痛，无反跳痛，心肺无特殊。查血白细胞：6.89×109/L，淋巴细胞0.42×109/L，中性粒细胞5.41×109/L，血红蛋白119g/L，红细胞3.56×1012/L，血小板273×109/L；钾4.73 mmol/L，钠128.4 mmol/L，氯92mmol/L，二氧化碳结合力5.6mmol/L,血糖19.37mmol/L，肌酐104μmol/L，丙氨酸转氨酶19U/L，天冬氨酸转氨酶77U/L，血清r-谷氨酰基转移酶146U/L，总胆红素11.7μmol/L，间接胆红素7.0μmol/L，直接胆红素4.7μmol/L，血淀粉酶44U/L。尿常规：酮体(+++)，尿糖(++++)。血气分析：pH：7.147，剩余碱：-22mmol/L，碳酸氢根：7.7mmol/L。糖化血红蛋白5.0%；心电图检查：窦性心动过速。彩超：酒精肝；胸片未见明显异常。诊断为腹痛查因(DKA？)。入院后予大量补液、胰岛素降糖、抑酸护胃等治疗后，患者无气喘、腹痛、呕吐，复查血气分析：PH：7.421,酸中毒纠正。暂停胰岛素治疗后，患者血糖波动于4.3-8.2mmol/L。口服葡糖耐量试验：4.1-8.02-4.35-2.78(mmol/L),C肽释放实验：0.33-2.2-3.02-1.61(pmol/mL)。最终诊断为1、AKA，2、酒精性脂肪肝。

1.2 各省病例临床资料

纳入的病例一共9例，患者中男7例，女2例，确诊年龄37-65岁，分布于广西(1例)、广东(2例)、海南(2例)、青海(1例)、甘肃(1例)、山东(1例)和安徽(1例)、江西(1例)，发病前无糖尿病病史，有饮酒史。9例患者中，6例患者出现呼吸系统症状，5例患者出现消化系统症状，3例患者出现心血管系统症状，8例出现神经系统症状。9例患者中，7例患者的血糖超过了11.1mmol/L,2例患者少于11.1mmol/L。6例给予胰岛素治疗的AKA患者，5例出现低血糖。

2 讨论

AKA指过量喝酒后出现剧烈呕吐、饮食不佳或其他并发症，出现脱水、酮症、酸中毒，属代谢疾病中的急症之一[1]。AKA患者消化道症状如腹痛、恶心、呕吐和精神症状最为常见，发生率25%～37%[10],个别患者会出现乙醇戒断症状。AKA者可出现精神状态异常， 部分可引起胼胝体变性、坏死[11]。AKA 患者查体常见心动过速、呼吸急促、腹痛，严重的可出现昏迷、低血压、失明等[12]。本研究中，有多例患者出现低血压，1例患者还测不出血压，显然AKA的病情如果得不到有效干预，病情非常凶险。

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表1 研究对象临床特征

AKA目前报道的病例不多，主要是认识不够，本研究中，9例患者中，6例出现了误诊，其中4例误诊为DKA。AKA的临床症状与DKA类似，且实验室检查也表现为酮症、血 pH值降低、部分患者还有高血糖，这就容易误诊为DKA。此外部分患者无酗酒史，临时喝酒也可发生，无疑增加诊断AKA的难度。但如患者无糖尿病病史，且发病前有饮酒史，无口干、多饮、多尿等糖尿病症状病史，需高度怀疑AKA。恢复后大多糖耐量正常，无糖尿病证据，更加明确为AKA。一个小样本的AKA与DKA的比较研究中，DKA的血糖、血钾及血渗透压比AKA高，血钠及血PH值低于AKA[13]。

AKA患者，血糖可高于11.1mmol/L，部分患者的血糖≥33.3mmol/L[8]，也可以低于2.8mmol/L，多以低血糖为主。酸中毒纠正后，进行糖耐量实验，少量患者可合并糖尿病，多数患者血糖正常[14]。我院患者入院时血糖也高达19.37mmol/L，所以初始考虑DKA。而9例患者中，7例患者的血糖超过了11.1mmol/L，2例患者少于11.1mmol/L，所有对不同血糖的AKA应需给予不同的治疗。而AKA患者高血糖考虑与肝糖原分解过多和组织对葡萄糖利用减少有关。AKA发病时，可通过抑制胰岛素分泌导致高血糖[15]。乙醇可在肝脏代谢，变成酮体，引起酮症，严重时产生酸中毒。且不同的酒精导致的酒精中毒相比，啤酒引起高血糖的比例高于白酒和红酒，但酸中毒的比例，白酒高于其他两种酒[16]。

本院患者入院时血糖高，尿酮体阳性，血气分析提示酸中毒，故当时考虑为DKA,使用胰岛素降糖后，血糖很快回落，且酮症酸中毒纠正后，血糖不需要干预也正常，使用胰岛素容易出现低血糖。AKA误诊为DKA，使用胰岛素治疗，有报道导致患者出现低血糖昏迷[8,17]，加重病情。本研究中，6例给予胰岛素治疗的AKA患者，5例出现低血糖，故在纠正酮症酸中毒时，要严格监测血糖，视血糖调整胰岛素直至停用。故血糖不高的AKA不需要胰岛素治疗， AKA 出现严重高血糖者可使用胰岛素[18]。

本院的患者因腹痛、呕吐就诊，给予解痉、止痛治疗，效果不佳， 后结合患者的实验室检查，予补液、降糖、抑酸护胃等治疗，患者病情好转，这与别人报道的患者类似[9]。故AKA治疗关键在补液，达到纠正脱水、电解质及酸碱紊乱的目的，血糖高时，注意糖加胰岛素转换，血糖不高时，后应同时输入葡萄糖溶液和氯化钠注射液。从救治单纯AKA角度上看，我们觉得这比纠正DKA容易。但AKA也常合并其他并发症，AKA 若救治不及时，可发生猝死。因此，临床医生应提高对该疾病的认识，对于有饮酒史的酮症酸中毒患者，注意排查AKA,避免误诊误治，降低病死率，改善预后。