丘疹坏死性结核疹1例

郭美亮，孟琴琴，袁定芬，邓辉

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

1 临床资料

患者男，36岁。因四肢及躯干散发多数暗红色丘疹2年，于2018年1月就诊。患者2年前无明显诱因在四肢及躯干散发多数暗红色丘疹，质硬，稍有触痛，有些丘疹顶端可出现脓疱、溃疡、结痂及瘢痕。曾在外院诊断为多发性毛囊炎，荨麻疹性血管炎，经用药后无明显好转。患者既往体健，无发热、盗汗、咳痰病史，无类似皮肤病的家族史，发病前无特殊用药史。体格检查：淋巴结未见肿大，肺、心及腹部系统检查未发现异常。皮肤科情况：四肢及躯干散发多数绿豆至黄豆大小暗红色丘疹，周围绕有红晕；部分丘疹顶端有小脓疱、或坏死结痂、或呈火山口状小溃疡；陈旧皮损可见色素沉着及瘢痕，见图1。

图1 治疗前患者皮损图片

实验室检查：血、尿常规正常，血清类风湿因子正常，血清高敏C反应蛋白正常，抗核抗体谱阴性，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性，梅毒血清反应素及螺旋体抗体阴性，结核菌素试验未做，胸部CT未见异常。病理组织示：表皮灶性角化不全，棘层肥厚，真皮内见胶原变性坏死和结核样肉芽肿改变，见图2。诊断：丘疹坏死性结核疹（PNT）。给予抗结核药物联合治疗：利福平450 mg/d，异烟肼300 mg/d，盐酸乙胺丁醇750 mg/d，1次/d口服。用药1个月后新皮疹不再出现，原皮疹明显消退，溃疡结痂脱落，部分皮疹消退后有色素沉着及凹陷性瘢痕形成，见图3。用药6个月后皮损基本消退，经随访皮疹无复发。

图3 抗结核治疗1个月后患者皮损图片

2 讨论

我国皮肤结核患者中约8.0%表现为PNT，该病青少年多见，多发于免疫力良好的个体[1]。一般认为是由体内结核病灶的结核分枝杆菌或其产物进入血液引起过敏反应导致的。卡介苗是否有保护作用尚有争议[2]。该病皮损表现为散在分布的暗红色丘疹，合并有脓疱、溃疡和结痂，愈合后留有萎缩性瘢痕和色素沉着。患者结核菌素试验呈强阳性，皮损组织抗酸染色和培养通常找不到结核杆菌，但50%的病例可通过聚合酶链式反应（PCR）检测出结核分枝杆菌DNA[3]。近年来研究表明可用反向杂交试验（REBA）检测结核分枝杆菌DNA[4]。REBA和PCR原理相同，但REBA可通过反向杂交法扩增PCR结果来提高灵敏度，灵敏度可达95%～100%。也可使用干扰素（IFN）-γ释放试验来确诊PNT，该法可在体外检测患者对结核分支杆菌抗原的免疫反应，且不受卡介苗接种的影响，因此有很高的敏感性和特异性。PNT病理组织可见表皮和真皮上部出现楔形坏死区、结核样肉芽肿性炎性反应和淋巴细胞性血管炎。40%～70%的患者存在皮肤外结核病灶[5]，因此应积极寻找体内是否存在其他结核病灶，治疗以抗结核治疗为主，可采用督导短程化疗（DOTS）策略以提高患者依从性[6]。本例患者特点如下：①年轻男性，病程2年余；②丘疹以四肢分布为主的散发多数暗红色丘疹，可见坏死结痂、溃疡及瘢痕并存；③病理见结核样肉芽肿性病变；④规律抗结核治疗后皮疹消退明显。结合以上特点，该病例可确诊为丘疹坏死性结核疹。本病需注意与多发性毛囊炎、变应性血管炎、苔藓样糠疹、淋巴瘤样丘疹病等相鉴别。该例患者未发现身体其他部位结核病灶，因条件限制未能行结核菌素试验和T细胞IFN-γ释放试验，因此需结合临床表现、辅助检查和治疗等方可得出确切诊断。