中西医结合治疗寻常型银屑病伴发坏疽性脓皮病1例

张天博，张益生，刘楠，白彦萍

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029）

银屑病是一种常见并易复发的以红斑、鳞屑为主要表现的慢性炎症性皮肤病，寻常型银屑病则是其中最常见的一型。坏疽性脓皮病（Pyoderma gangrenosum，PG）是一种以皮肤破坏性溃疡为特征的，慢性复发性、疼痛性、炎症性皮肤疾病；本病临床少见，病因不明确，治疗难度大。二者同时出现在同1例患者身上的发生率不高。本文报道了1例应用中医药治疗寻常型银屑病病史8年后伴发PG的患者，效果显著，特此总结，并加以讨论。

1 临床资料

患者女，24岁，于2019年3月14日就诊。周身红斑、鳞屑伴瘙痒8年余，乳房、大腿内侧脓疱、溃疡2个月。8年前，患者因进食大量海鲜后背部、四肢出现肢出现红斑、鳞屑，伴瘙痒，后逐渐融合成片，症状逐渐加重，就诊当地某医院，诊断为“寻常型银屑病”并给予卤米松乳膏及卡泊三醇软膏治疗，病情间断发作，未使用过免疫抑制剂、光疗等治疗。近1年病情相对稳定。2个月前，患者因劳累后乳房部位出现少许丘疹、脓疱，破溃后形成溃疡，逐渐蔓延至大腿处。为求明确诊断就诊我科，刻下患者乏力明显，纳差、大便溏稀，3次/d，皮损处存在灼热感伴疼痛。舌体胖大，边齿痕，舌质暗红，苔白腻，脉沉细。家族史：祖母、父亲银屑病病史。既往史、个人史无特殊。系统查体未见明显异常。皮肤科查体：背部、四肢可见弥漫性红斑，上覆银白色鳞屑。双侧乳房可见多处溃疡，基底潮红，有脓性分泌物渗出。右侧大腿内侧可见1块4 cm×1 cm的溃疡，表面结痂，见图1。

图1 患者治疗前临床照片

实验室检查示：血常规：白细胞总数13.09×109/L，中性粒细胞总数9.02×109/L，淋巴细胞总数3.24×109/L，单核细胞总数0.78×109/L。生化全项：尿酸493 μmol/L，总胆固醇6.38 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.23 mmol/L。结核分枝杆菌感染γ-干扰素释放实验、乙肝5项、血清人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒均未见明显异常。分泌物培养结果示生长金黄色葡萄球菌。心电图及胸片：未见明显异常。右上臂外侧红斑皮肤病理示：表皮过度角化伴灶状角化不全，局灶微脓肿形成，颗粒层变薄局灶消失，上皮脚下延，真皮浅层血管周围可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润，见图2。病理诊断：银屑病。右乳房下溃疡皮肤病理示：表皮轻度过度角化伴角化不全，局灶鳞状上皮可疑坏死，棘层增生，上皮脚下延，可见散在中性粒细胞浸润，真皮浅层小血管增生、扩张并伴较多中性粒细胞、淋巴细胞浸润，见图3。病理诊断：PG考虑可能，请结合临床。

图2 右上臂红斑皮肤病理照片

图3 右乳房下溃疡皮肤病理照片

结合临床表现，血清学检查，病理检查，诊断为：寻常型银屑病伴PG。

全身治疗给予扶正解毒、活血通络，保肝等处理。处以：雷公藤多苷片30 mg/次，3次/d，复方甘草酸苷75 mg/次，3次/d，中药汤剂口服1剂/d。具体处方如下：党参15 g、炒白术 15 g、苍术15 g、茯苓 15 g、生甘草 20 g、金银花 15 g、连翘 15 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草 15 g、土茯苓 30 g、当归 15 g、天仙藤15 g、桑枝15 g和元胡15 g，14剂，水煎，早晚分服。创面处理：创面常规消毒，以复方黄柏液涂剂纱布覆盖创面，湿敷15 min，2次/d。

治疗2周后，患者背部红斑、鳞屑数量较前减少，范围较前缩小，乳房下脓性分泌物消失，大腿内侧溃疡开始愈合，乏力、纳差较前改善，大便2次/d，皮损处灼热、疼痛感均较前减轻。停雷公藤多苷片，上方去桑枝，加草豆蔻30 g、生黄芪20 g、砂仁9 g（后下），14剂，余治疗同前，见图4。治疗4周后，患者背部鳞屑基本消失，乳房下、右侧大腿内侧溃疡愈合，仅遗留[1]色素沉着。后继服14剂，随访未复发。

图4 患者治疗后临床照片

2 讨论

银屑病是一种常见并易复发的以红斑、鳞屑为主要表现的慢性炎症性皮肤病，其发病机制与遗传、感染与免疫反应、内分泌等因素密切相关[1]。治疗药物主要包括外用皮质类固醇激素类制剂、维生素D3衍生物类制剂、钙调磷酸酶抑制剂、维A酸类、皮肤保湿剂及中药。系统治疗主要集中于甲氨蝶呤、环孢素、阿维A以及生物制剂等[2]。

PG是一种少见的非感染性嗜中性皮肤病，其发病机制与患者的遗传背景、中性粒细胞功能失调和异常炎性反应相关[3]。1930年由学者Brunsting等首先报道了这种皮肤反复发生的慢性、顽固性[2]、潜行性和破坏性溃疡，局部疼痛明显的皮肤病[4]。本病临床症状多样，可分为经典型、非经典型、增殖型和口缘型。经典型主要表现为炎性丘疹、水疱、脓疱或小结节，很快出现中心坏死，形成大小不等的疼痛性溃疡，境界清楚，边缘皮肤呈紫红色，水肿。非经典型皮损表浅，可为脓疱性、大疱性、Sweet病样皮损或溃疡。增殖型表现为非疼痛性浅表性筛状溃疡，溃疡底部清洁，常无紫色潜行性边缘，多为单发性损害。口缘型主要特点为总与炎性肠病相关，活检可有巨细胞或细菌，易发生于感染创面[5]。本例患者既往银屑病诊断明确，后因劳累后乳房下出现丘疹、脓疱，破溃后形成溃疡，伴剧烈疼痛，再结合病理改变，可诊断为银屑病合并PG。

目前有研究表明银屑病并发PG可能与二者有相同的组织相容性抗原有关[6-8]。肿瘤坏死因子（TNF）-α在2种疾病的发病过程中均起到了重要作用[9]，故TNF-α增多可能是二者并发的原因之一。

PG目前缺乏特异和有效的治疗方法，口服糖皮质激素是常规维持及诱导治的主要方法，顽固性病例可考虑联合使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯，他克莫司、硫唑嘌呤等，而甲氨蝶呤和沙利度胺更多作为辅助用药[10]。然而，尽管激素与免疫抑制剂有快速抑制剧烈炎性反应的优势，但是治愈率仍不足50%，复发率较高也是临床棘手的关键问题。此外，激素药物长期使用所引起的不良反应也不容忽视[11]。本案患者在未使用激素、免疫抑制剂的情况下，采用中西医结合治疗的方法使病情在较短的时间内控制，溃疡很快愈合，疼痛缓解，且未出现明显的不良反应，临床效果显著。

传统中医学中没有PG的称谓，就其临床表现本病可属于“瘀血流注”、“筋疽”、“发”的范畴。本病多因正气虚损，外感六淫邪毒，或皮肤接触毒邪感染，或过食肥甘厚味，聚湿成浊，留阻肌肤，郁结不散，而气血凝滞，经络瘀阻，化火成毒而成痈肿。本案患者银屑病病史8年余，素体血热，加之病情迁延不愈，正气与邪气相搏，日久正气耗伤，复染邪毒而发病。从中医整体观念而言，本病属于热毒邪盛为标、气血不足为本的本虚标实之证。故治疗上以清热解毒、补益气血为法，进而在根本上逆转疾病的进展。脾胃为后天之本，气血生化之源，故方中四君子汤补益脾胃以固本，再以金银花、连翘、生甘草、蒲公英、白花蛇舌草、土茯苓清热利湿解毒，当归、天仙藤、桑枝、元胡活血通络止痛以治标，标本兼顾扶正祛邪，从而达到治愈疾病的目的。外治方面，以复方黄柏液涂剂湿敷。复方黄柏涂剂由黄柏、连翘、金银花、蒲公英、蜈蚣组成，有清热解毒、消肿止痛、祛腐生肌、杀菌止痒之功效。有研究表明，复方黄柏液涂剂有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄菌、链球菌、大肠杆菌等临床常见270种致病菌有抑制作用，尤其对金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等阳性球菌有较强的抑菌效果[12]。此外还有改善局部微循环及促进肉芽组织生长，修复上皮的功能。同时可提高非特异性免疫，增加单核巨噬细胞的吞噬功能，从而有利于促进皮肤感染、疮疡伤口的愈合[13]。

本例患者银屑病合并PG，临床上极为少见，治疗难度较大。治疗上应以综合治疗为主，中西医结合治疗为本案的治疗提供了有益的借鉴。另外，此类患者，在治疗期间，应避免再次感染，注意休息，补充营养，以帮助皮损尽快愈合。