“线-药”两联疗法治疗稳定期寻常型银屑病血瘀证的疗效及对血清白细胞介素-4和干扰素-γ水平的影响

杨扬，唐苏为，罗燕青，汪青良

（上海市皮肤病医院，上海 200443）

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病[1]，中国六省市银屑病流行病学调查银屑病患病率为0.47%[2]。银屑病患者除了有皮肤症状以外还会伴发一些其他疾病，如心血管疾病、糖尿病及抑郁症等[3-6]，这对患者的身心健康来说产生了极大的影响。西药治疗银屑病主要包括免疫疗法、维A酸类药物、生物疗法等，但停药后复发率高，导致患者病情缠绵不愈。中药及针刺治疗银屑病独具特色，临床治疗中已表现出不良反应少、安全性高等明显优势。我科长期临床观察发现，采用“穴位埋线”及中药口服的联合（“线-药”两联疗法）治疗银屑病，取得良好疗效。并且能够控制复发，同时有安全性强、操作方便、减轻患者经济负担等优势。但该法属于经验疗法，临床应用缺乏系统的临床观察及相关的机制研究。基于此，本研究采用“线-药”两联疗法治疗寻常型银屑病，观察临床疗效及，并检测治疗前后患者血清白细胞介素（IL）-4、干扰素（IFN）-γ 表达水平，从而了解运用该法对患者免疫功能的影响。结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2019年1月—2019年6月在该院皮肤科门诊就诊的77例寻常型银屑病患者为研究对象，其中男38例，女39例，年龄18～65岁，病程6个月～10年。以《临床皮肤病学》[7]中寻常型银屑病的诊断标准为依据筛选患者。中医诊断标准依照的是《中华人民共和国中医药行业标准·中医皮肤科病证诊断疗效标准》[8-9]和中国中医药出版社《中医外科学》2005年版中血瘀证银屑病诊断标准：皮损久治不愈，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，颜色暗红；舌质紫暗有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。年龄18～65岁；皮损面积＜30%体表面积；知情同意参加临床试验观察及能配合按期随访者。排除近2周内接受过系统治疗或局部未使用过糖皮质激素制剂、维甲酸类药等；关节型、脓疱型、红皮病型银屑病；正在妊娠、即将妊娠或哺乳期妇女；同时患有其他系统的原发性疾病以及精神失常的患者；羊肠线致敏者；治疗期间合并应用其他药物者。

将77例患者随机均分为治疗组和对照组，且2组在性别、年龄、皮损类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。治疗组男 19例，女 19例，年龄 19～64 岁，平均（47.23±9.65）岁，平均病程（5．81±4．72）年；对照组男 19 例，女 20 例，年龄 18～65 岁，平均（45．87±11.09）岁，平均病程（6.01±5.43）年。比较2组患者的年龄、男女比例、病程可知，差异无统计学意义（P＞0．05），有可比性。

1.2 方法 对照组予口服阿维A胶囊，皮损局部外用卡泊三醇软膏。阿维A胶囊（重庆华邦制药有限公司，国药准字 H20010126）口服，20 mg/次，1 次/d；皮损局部外用卡泊三醇软膏（香港澳美制药厂，国药准字HC20070015），每晚1次，疗程为8周。治疗组在此基础上采用背俞穴位埋线联合中药治疗：穴位埋线：埋线穴位：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞。穴位均取双侧，共16穴。方法：嘱患者取俯卧位后，术者需对所选穴位进行常规消毒，然后将0号羊肠线沿针尖逆行穿入针头，应用注线法对所选穴位进行埋线。穴位埋线2周为1个疗程，

连续治疗4个疗程，共8周。中药：玉屏消银方（上海市皮肤病医院自拟中药煎剂方剂组成：桃仁10 g、红花 10 g、鸡血藤 10 g、生丹参 15 g、白花蛇舌草 20 g、黄芪 20 g、白术 10 g、防风 10 g、当归10 g、川芎 10 g、赤芍 15 g 和甘草 6 g）1 剂/d，水煎服，200 mL/次，2次/d。2周为1个疗程，连续治疗4个疗程，共8周。2组均治疗8周后停止治疗。治疗期间忌鱼腥、虾蟹、酒类、咖啡及辛辣等刺激食物。及时记录患者的各项临床指标及相关情况，密切观察临床疗效。

1.3 观察指标 ①细胞因子水平。与治疗前和治疗8周后均应用双抗体夹心酶联免疫吸附实验（ELISA）法对患者血清IFN-γ及IL-4、水平进行测定（ELISA试剂购自深圳晶美公司）。②记录2组治疗前后皮肤病生活质量指数（DLQI）评分：DLQI问卷包括10个项目，评估健康相关生活质量的6个方面（症状和感受，日常活动休闲工作或学校的表现，个人关系和治疗），分值为0～30分，评分越低提示生活质量越高。③记录2组治疗后出现的不良反应。

1.4 疗效判定标准 根据国际普遍使用的银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI）评分法对皮损情况作计算及统计学处理，评分公式为：PASI=0.1（EH+IH+DH）AH+0.3（ET+IT+DT）AT+0.2（EU+IU+DU）AU+0.4（EL+IL+DL）AL。公式中 E、I、D 分别代表红斑、瘙痒及脱屑，可用0分～4分来表示患者的严重程度；H、T、U、L 分别对应的是头部、躯干、上肢、下肢，A代表的是0级～6级评分。患者严重程度不同所得分数也会不同，严重程度对应的分数范围是0.0～72.0。如果患者的皮肤病变范围大、皮肤损伤严重，那么患者所得分数就会较高；反之，当出现范围较小的皮肤病变及较轻的皮肤损伤时，则分数较低，二者之间成正相关。痊愈：皮损完全消退，仅剩色素沉着和色素减退斑，患者几乎无临床症状，PASI评分降低可达95%及以上。显效：大部分皮损均消退，患者临床症状显著改善，60%≤PASI评分降低＜94%。好转：部分皮损消退，患者临床症状仅有一点改善，30%≤PASI评分降低＜59%。无效：皮损虽有消退但不明显，未见临床症状有任何改善，PASI评分降低在30%以下。PASI评分下降率（疗效指数）=（治疗前 PASI评分-治疗后 PASI评分）/治疗前PASI评分×100%；有效率=（痊愈例数+显效例数）/总病例数×100%

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0软件作统计分析，用t来检验各组间计量资料比较，用χ2来检验计数资料之间的比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 经过8周的治疗以后，对2组的总有效率进行比较，前者为94.7%，后者为74.4%，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较 （±s）

表1 2组临床疗效比较 （±s）

时间 组别 n I N F－γ I L-4 I N F-γ/I L-4治疗前 治疗组 3 8 5 2.0 4±2.3 6* 1 7.3 2±4.3 2 3.0 0±1.4 6对照组 3 9 5 0.3 8±2.5 8 1 6.6 9±3.8 8 3.0 2±1.0 5治疗后 治疗组 3 8 4 4.2 7±7.7 3* 2 6.8 3±6.4 9 1.6 5±1.1 9*对照组 3 9 4 8.5 3±6.2 6 2 3.1 0±5.7 8 2.1 0±1.0 8

2.2 2组治疗前后PASI评分和DLQI评分比较 治疗前2组PASI评分和DLQI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组PASI评分和DLQI评分均比治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后PASI和DLQI评分比较 （分，±s）

表2 2组治疗前后PASI和DLQI评分比较 （分，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n治疗组 3 8对照组 3 9 P A S I评分 D L Q I评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后1 7.8 3±3.2 0 8.0 2±3.3 5* 1 4.1 2±1.5 5 5.0 2±1.3 1*1 7.5 4±2.9 8 1 0.0 4±3.0 6 1 3.9 2±2.4 8 8.3 3±1.5 7

2.3 2组血清IFN-γ及IL-4比较 治疗8周后发现，治疗组与对照组INF-γ水平较治疗前均下降，无明显差异（P＞0.05）；组间比较，治疗组 INF-γ 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后2组IL-4水平均上升，且与治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，治疗组IL-4水平高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组患者 INF-γ/IL-4水平显著低于治疗前（P＜0.05），且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后血清IFN-γ及IL-4 水平比较 （pg/mL，±s）

表3 2组治疗前后血清IFN-γ及IL-4 水平比较 （pg/mL，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

时间 组别 n 痊愈 显效 好转 无效 总有效率（%）治疗4周后 治疗组 3 8 6 1 5 1 2 5 3 3（8 6.8）对照组 3 9 4 1 0 1 4 1 1 2 8（7 1.8）治疗8周后 治疗组 3 8 1 3 1 5 8 2 3 6（9 4.7）*对照组 3 9 8 1 2 9 1 0 2 9（7 4.4）

2.4 不良反应 2组患者于治疗后做血常规、肝肾功能等检查，均无异常。治疗过程中治疗组有1例埋线处稍红肿，1例月经量轻度减少。对照组有2例外用卡泊三醇软膏后瘙痒剧烈。患者所述不适多为一过性症状，病情较轻，停药后方可缓解。

3 讨论

银屑病发病机制仍不十分清楚，目前认为免疫异常是银屑病的重要发病机制之一。且寻常型银屑病的发生和病情的严重程度与Th1/Th2细胞因子失衡相关[10]。人体在健康的状态下，Th1/Th2为动态平衡，二者之间既能互相抑制，也能在条件满足的情况下互相转化；如果异体抗原对机体产生刺激，那么就会发生二者中一个亚群功能升高，一个亚群功能下降的现象，导致机体无法发挥正常的免疫功能，这一现象被称作Th1/Th2漂移，进而会导致机体出现多种免疫系统疾病，这其中就包含银屑病。Th1 细胞通过分泌 INF-γ、IL-2、IL-12、肿瘤坏死因子（TNF）-α等细胞因子参与介导细胞免疫；Th2细胞则主要通过分泌 IL-4、IL-5、IL-6、IL-9 和 IL-10等细胞因子在体液免疫中发挥重要作用。银屑病患者外周血存在T细胞免疫表型的不平衡，表现为Th1细胞的增加和Th2细胞的相对减少。其中，IL-4作为Th2的特征性细胞因子，可诱导Th2细胞发生极化，并抑制Th1细胞的增殖。IFN-γ作为Th1类细胞的特征性细胞因子，则一方面通过抑制Th2细胞增殖活化，降低IL-4含量，另一方面对IL-4的各种生物学效应发挥拮抗作用。通常认为，INF-γ和IL-4的相互作用对Th1/Th2维持稳态至关重要。

研究表明，穴位埋线可以调节机体的多种免疫机制[11]。近年来，穴位埋线治疗寻常型银屑病临床应用报道较多，是一种安全有效的治疗方法，其不良反应少，临床缓解期长，治疗银屑病远期效应好[12-13]。该方法是在经络学说的指导下，在相应的穴位中植入医用羊肠线进而达到临床治疗效果，是一种有特色的针灸疗法，其治疗银屑病可能的机制为机体吸收羊肠线后可以刺激异体蛋白，对穴位产生长久的刺激，让神经—体液的调节作用得以发挥，进而起到协调脏腑、平衡阴阳、疏通经络等效果。由于穴位的双向调节作用，在肺俞、心腧、脾腧、肝腧、膈俞等背腧穴埋线，如果患者的证型为风热血燥、血虚风燥、瘀滞肌肤等，那么这一治疗方法就能起到清热祛风、养血润燥、活血祛瘀、滋润肌肤的功效。经过研究发现离内脏较近的穴位是背俞穴，其和相关脏腑间有着相对特异性的联系，能够反应出五脏六腑的虚实盛衰。又因背俞穴的部位和交感神经及副交感神经细胞发出的节前纤维距离较近，而相应的脊神经节或脑神经节内有内脏的感觉神经元胞体存在[14]，因此，从背俞穴入手防治银屑病，可以起到调节脏腑功能的效果，让患者气血阴阳情况得到有效的改善。

银屑病中医称之为白疕，又名“松皮癣”、“干癣”、“蛇虱”、“疕风”。中医学认为银屑病基本病机“血热阳浮”，病位在血分，中医对本病治疗多从血论治，分为血热证、血燥证、血瘀证，初期多为血热证，后期可转化为血燥证和血瘀证，其中血瘀证相当于稳定期。在稳定期，患者病情大都顽固难愈，主要由各种病邪侵害人体，积聚腠理而至气血瘀滞，营卫失和，经络阻塞，辨治以凉血解毒、化瘀通络为法。“玉屏消银方”是我科治疗银屑病的经验方，针对银屑病临床治愈或稳定后的巩固治疗。方中用桃仁、红花、丹参、鸡血藤、白花蛇舌草、黄芪、白术、防风、当归、赤芍、甘草组成。其中，桃仁、红花、丹参活血化瘀；鸡血藤补血行血、行经通络；白花蛇舌草清热解毒；当归补血活血；赤芍清热凉血、祛瘀止痛；甘草调和药性。黄芪、白术、防风合为玉屏风散，功用益气扶正祛邪，黄芪得防风益气不留邪，防风得黄芪散郁不伤正。大量临床研究认为，玉屏风方剂有“扶正祛邪”的功效，有免疫双向调节作用[15]。本方扶正祛邪兼顾，针对银屑病复发的病因，起到调节免疫，从而防止复发的效果。

本研究显示，治疗8周后，在疗效方面，治疗组有效率明显优于对照组，表明“线-药”两联疗法治疗稳定期寻常型银屑病远期疗效好，且不良反应小，安全持久。治疗8周后发现2组患者血清IFN-γ/IL-4水平减少，且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。这表明，“线-药”两联疗法有利稳定期寻常型银屑病患者Th1/Th2失衡状态的纠正，在促进Th1向Th2漂移过程中可发挥关键疗效，这可能是该法疗效更为显著的主要原因。

综上所述，采用“线-药”两联疗法治疗稳定期寻常型银屑病取得良好疗效，缓解临床症状的同时可提高患者生活质量，改善IL-4和IFN-γ水平免疫因子的表达，同时有安全性强、操作方便、减轻患者经济负担等优势。希望通过本次临床试验，对该法的疗效提供临床依据，并为预防银屑病的复发提供诊疗新思路，以期进一步推广运用。