常规超声积分法鉴别乳腺良、恶性肿物

谭志凤，陈海燕，王 静，朱丹青，刘蜻蜻*

（1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院，云南大理 671000）

乳腺影像报告和数据系统（ breast imaging reporting and data system ，BI-RADS）是乳腺常规超声（ultrasound，US）规范化检查及风险评估的指南，其为临床提供了规范化术语及恶性风险分类，但未制定统一的分类诊断标准，对良、恶性病变的鉴别存在困难〔1〕。BI-RADS 4 类病变恶性风险跨度大（2%～95%），不利于外科医生对治疗决策的选择，甚至造成不必要的穿刺。通过回顾研究120 例乳腺良、恶性肿物的US 图像特征，确立US 恶性征象，探讨US积分法对乳腺良、恶性肿物的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料将大理大学第一附属医院2019 年1 月至2020 年6 月经手术病理诊断为乳腺良、恶性肿物的120 例患者纳入研究。患者均为女性，年龄18～85 岁，平均年龄（42±15）岁；共120 个病灶，均行US检查，测得肿物最大直径10.9～84.0 mm，平均直径（23.6±10.2）mm；所有患者在超声检查前均未接受药物或手术治疗，且能追踪到完整的影像学资料。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 选用日本东芝Aplio 500 彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～14 MHz。

1.2.2 检查方法 充分暴露双侧乳腺，多切面全面扫查，记录病灶位置、大小、形态、边缘、内部及后方回声、微钙化、彩色多普勒血流及双侧腋窝淋巴结的US 表现，采集病灶灰阶及彩色多普勒图像；采用Adler分级法〔2〕，按照彩色多普勒血流丰富程度分为0～Ⅲ级；腋窝淋巴结异常的判定标准参照姜惠文等〔3〕关于乳腺癌腋窝淋巴结转移的研究。

1.3 声像图分析及诊断所有声像图分析及诊断均由2名在乳腺超声领域具有丰富工作经验的高年资医生指导完成，且不知晓患者病理结果。US征象的描述参考BI-RADS 规范化术语及相关共识〔4〕。结合李晓燕〔5〕相关研究，建立US 积分法评分标准：非平行生长（纵横比＞1），3 分；后方回声衰减，3 分；同侧腋窝淋巴结异常，3 分；形态不规则，2 分；边缘不局限（模糊、成角、毛刺归为此类），2分；内部回声分布不均，2分；内部微钙化，2分；患者年龄≥40岁，1 分；二维最大直径≥20 mm，1 分；血流Adler II～III级，1分。记录每个肿物的积分值。

1.4 统计学分析应用SPSS 17.0 软件进行处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验确立US恶性征象，计算各恶性征象独立诊断的敏感度、特异度；计量资料以（xˉ±s）表示，采用受试者工作特征曲线（ROC）计算US积分法的最佳临界值及诊断效能；采用Kappa 一致性检验评估US 积分法与病理诊断的一致性。按α=0.01 检验标准，P＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果共有乳腺病灶120 个，其中，恶性组51 个，良性组69 个。恶性组包括侵润性导管癌38 个，导管内癌5 个，多形性小叶癌5 个，黏液癌1个，髓样癌1 个，恶性叶状肿瘤1 个；良性组包括纤维腺瘤54 个，腺病5 个，导管内乳头状瘤4 个，良性叶状肿瘤6个。典型乳腺良、恶性肿物US声像图表现见图1。

图1 典型乳腺良、恶性肿物US声像图

2.2 US与病理结果对比分析

2.2.1 年龄因素 良性组年龄18～54 岁，平均年龄（33±11）岁；恶性组年龄39～85岁，平均年龄（55±11）岁，恶性组平均年龄大于良性组，差异有统计学意义（t=10.18，P＜0.01）。

2.2.2 US 恶性征象及其独立诊断效能 两独立样本χ2检验显示，病灶形态、最大直径、边缘、生长方位、内部及后方回声、内部微钙化、血流Adler 分级、同侧腋窝淋巴结异常及患者年龄因素在良、恶性组间差异均具有统计学意义（P＜0.01），说明乳腺恶性肿物较良性肿物更易出现上述各征象，将其确立为US恶性征象。见表1。

表1 乳腺肿物US恶性征象的独立诊断效能

诊断特异度方面，同侧腋窝淋巴结异常、非平行生长及后方回声衰减的诊断特异度显著高于其他恶性征象（97.10%，97.10%，94.20%），即高特异度指标，作为诊断乳腺恶性肿物的主要征象，赋值3分。患者年龄及病灶大小对乳腺良、恶性肿物的诊断特异度低于其他征象（65.22%，53.62%），即低特异度指标，作为诊断乳腺恶性肿物的次要征象，赋值1 分。诊断敏感度方面，形态不规则、年龄≥40 岁的诊断敏感度较高（94.12%，96.08%），而非平行生长的诊断敏感度（39.22%）显著低于其他恶性征象。另外，与乳腺US 形态学指标（形态不规则、边缘不局限、非平行生长、回声分布不均、后方回声衰减、内部微钙化）相比较，彩色多普勒血流Adler 分级的特异度（66.67%）较低、敏感度（74.51%）中等。

2.2.3 US 积分法最佳临界值及诊断效能 以病理诊断为“金标准”，以120 个肿物不同积分值的敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标描绘ROC 曲线见图2，曲线下面积为0.980，标准误为0.009（P＜0.01），95% 置信区间（0.962，0.998）。当积分值等于7 时，曲线最靠近左上角（约登指数为0.850），诊断效能最佳（敏感度92.20%、特异度92.80%、准确率92.50%、阳性预测值90.40%、阴性预测值94.10%）。

2.2.4 US 积分法与病理诊断的一致性分析 以病理诊断为“金标准”，US 积分法对乳腺良、恶性肿物的诊断结果与“金标准”的一致性系数Kappa 值为0.847（P＜0.01），表明在乳腺肿物良、恶性质诊断方面，US积分法诊断结果与“金标准”具有高度一致性（Kappa值≥0.75）。见表2。

图2 120个乳腺肿物积分值的ROC曲线图

表2 术前US积分法与术后病理结果的一致性分析

3 讨论

乳腺癌在中国女性癌症发病率中居首位且呈逐年上升趋势，其5 年生存率随临床分期的升高而明显降低〔6〕。早期诊断有助于改善预后及生存质量。US是乳腺癌早期筛查的首选检查之一，但因乳腺BI-RADS 诊断系统完全基于二维超声形态学特征，且并未明确提出恶性征象内涵及其在分类诊断中的权重大小，导致其鉴别乳腺肿物良、恶性质的特异度低，且BI-RADS 3、4 类病灶的阳性预测值低〔7〕。目前，国内外有很多关于乳腺肿物US恶性征象及诊断标准的研究，但主要集中于病灶二维形态学征象及BI-RADS 4 类病变亚分类（4A、4B、4C）诊断标准的探索。本研究的创新点主要体现在以下几个方面：①将形态学、血流动力学及患者年龄因素同时纳入评价指标，旨在降低依据单一指标评价病灶带来的误差；②诊断标准采用半定量积分法，将各恶性征象的独立诊断价值差异转换为不同的数值，求和所得积分值反映各恶性征象的整体诊断效能，旨在提高诊断的准确度，减少临床工作中的诊断主观性及经验依赖性；③依据各恶性征象独立诊断的特异度大小为其赋值，旨在提高US 鉴别乳腺良、恶性肿物的特异度及阳性预测值。

3.1 年龄因素恶性组平均年龄较良性组大，且年龄≥40 岁者更易发生乳腺癌，与刘太霞等〔8〕的研究结果一致，这与年龄增长带来的雌激素、孕激素比例失调有关。但本组资料中，年龄≥40 岁诊断的特异度（65.22%）低，可能与乳腺癌发病年龄渐趋年轻化有关。

3.2 二维形态学征象非平行生长、后方回声衰减、同侧腋窝淋巴结异常具有较高的特异度（97.10%，94.20%，97.10%），可作为诊断乳腺恶性肿物的特异征象。非平行生长与肿瘤细胞的侵润性生长及各方向上细胞所处的分裂周期不同〔9〕有关，该项指标测量者之间的一致性好，但敏感度低（39.22%），这与乳腺癌细胞分化程度及病理分型有关，体积较小且未向周围组织侵润的原位癌可能呈非平行生长。乳腺癌有促纤维增生性反应，大量纤维成分产生较强的声阻抗导致其后方回声衰减。乳腺癌以淋巴转移为主，癌细胞转移的第1 站多为同侧腋窝淋巴结，本研究同侧腋窝淋巴结异常的诊断敏感度为64.71%，特异度为97.10%，与廖孟霞等〔7〕的结论相符，是一项可靠的恶性征象。

3.3 彩色多普勒血流征象彩色多普勒血流Adler II～III级的诊断特异度（66.67%）较低，与廖孟霞等〔7〕的研究结论不符。本研究良性组以纤维腺瘤及良性叶状肿瘤为主（占86.96%），两者均由上皮细胞和间质细胞组成，当上皮细胞增生活跃，而间质纤维幼稚时，血管密度增大，Adler 血流分级增高〔10〕。彩色多普勒血流Adler II～III级的诊断敏感度（74.51%）中等，这可能受操作者的手法（加压导致血管闭合出现假阴性）、仪器调节（彩色增益过低、取样框及角度过大）等因素的影响。实际工作中建议结合频谱多普勒血流速度、阻力参数对血流性质进行分析，必要时通过超声造影观察微血管形态及灌注特点辅助鉴别。

3.4 US 积分法诊断效能分析ROC 曲线得到US积分法的最佳临界值等于7 分，据此判定乳腺肿物良、恶性质，积分≥7分考虑恶性病变，积分＜7分考虑良性病变，以此标准诊断的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值、漏诊率、误诊率分别为92.20%、92.80%、92.50%、90.40%、94.10%、7.80%、7.20%，US 积分法鉴别乳腺良、恶性肿物的诊断效能较高。但本研究单方面评价了US 积分法在乳腺良、恶性肿物鉴别诊断中的价值，有待下一步增加对照组，通过对比其与其他影像检查的诊断效能来突出优势。

3.5 US 积分法与“金标准”一致性分析Kappa 检验是一种通过比较两种检查手段实际一致性与随机一致性之间是否存在统计学差异，判断诊断试验间结论一致性的统计学方法。Kappa值的大小反映一致性的程度，Kappa 值≥0.75 为一致性高，本研究中US 积分法与病理诊断一致性高（Kappa 值=0.847），诊断结果可靠性强。

综上所述，在乳腺良、恶性肿物的鉴别诊断中，Adler血流分级为低特异度征象，其诊断特异性低于US 二维形态学征象；US 积分法整合了各恶性征象的不同贡献价值，具有较好的诊断效能，其与病理诊断的一致性高。