一个家庭聚集性新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）案例引发的思考

乔琛，杨家德，李红斌，张婷婷

（1.上海市东方医院 影像科，上海 200125；2.云南楚雄彝族自治州大姚县人民医院，云南 楚雄 675400；3.上海嘉定区嘉定社区卫生服务中心，上海 200120）

0 引言

19 年地并未多地出现（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情，并且迅速蔓延、呈暴发趋势，目前世界各地也开始出现不同程度的流行。截至2020 年3 月，全世界累计报告确诊病例已经超过10 万例，死亡人数超过3000 例中国的病例中，很多是聚集性发病，如家庭成员、密切接触人员、集会人员等，显示新冠病毒的强大传播能力[1]。但聚集性病例中，每个病例的临床表现、CT 特征和转归各有不同[2]。其机制尚未完全阐明，推测和个体反应性相关。本文报道一个家庭的3 个新冠肺炎确诊病例，为父母与女儿关系，共同生活，但发病、临床及CT 表现不同。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者为2020 年1 月31 日～2 月1 日云南省大姚县医院先后接诊的3 例患者，为同一家庭成员（父母和女儿）。收集3 名患者的流行病学资料、临床资料、实验室检查和，CT 检查结果。3 例均经咽拭子标本送交楚雄州疾控中心进行核酸检测（RT-PCR）确诊。

1.2 CT设备及方法

采用PHILIPS128 层CT 扫描设备进行双肺高分辨率CT 扫描，扫描范围自胸腔入口至双肺底，扫描参数：管电压120kV，管电流50mA，螺距为1.0mm，层厚1.0mm。

1.3 疗效判定

依据当时国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[3]、《新型冠状病毒感染的肺炎病例监测方案（第三版）》[4]、《新型冠状病毒感染的肺炎流行病学调查方案（第三版）》[5]、《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南（第三版）》[6]为新冠肺炎诊断依据，并结合湖北以外省份的诊断标准对患者进行分别判定。

2 结果

2.1 流行病学及临床诊治回顾

3 名患者长期居住武汉。于2020 年1 月20 日从武汉市汉阳区乘高铁返回昆明。1 月26 日起（距离开武汉6d）父亲（男，41 岁）有咳嗽、咽痛症状，1 月31 日（距离离开武汉11 天）母亲（女，40 岁）出现轻微咳嗽症状，2 月1 日二者共同就诊，胸部CT 提示均有多发病灶，提示病毒性肺炎。其后咽拭子标本经新冠肺炎核酸检测阳性。

入院化验父亲未见明显异常，母亲有血氧饱和度下降和淋巴细胞减低。父母均无发热，甲流和乙流抗原检测阴性。女儿（12 岁）一直无临床表现，作为密切接触者筛查，二次核酸阴性（第三次核酸检测阳性，诊断为隐性感染者。（3 例病人的临床、实验室检查结果（见表1）。目前3 名患者经抗病毒以及对症治疗，全部核酸检测阴性，均已康复出院。

表1 3例患者人口学、临床及CT表现

2.2 CT表现

父亲胸部CT 显示两肺散发磨玻璃影（groundglassopacity，GGO），位于肺外周及胸膜下，右肺中叶、下叶肺背段及左肺均有病灶。部分病灶内可见支气管血管束增粗以及局部小叶间隔网格状增厚（图1A1-A4）。其影像学表现符合《新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）》中的早期影像学表现，多见于新冠肺炎发病1 周内[7]。

图1 父亲胸部CT表现

患者1，父亲，男，41 岁。两肺多发病灶，主要位于两肺外带胸膜下，病灶呈现GGO（黄箭），“铺路石”样改变（黄箭头），不均匀实变（黄花）。右肺下叶背段病灶内可见血管增粗（白箭）以及充气支气管征。

母亲胸部CT 为双肺呈现出多发、大片状密度增高影。其内支气管壁增厚，支气管血管束增粗，可见局部树芽征以及网格状影。病变呈双侧非对称性，以双肺底部胸膜下为著，左肺下叶病灶内支气管内密度增高（痰栓可能）。无明显胸腔积液及纵隔及肺门淋巴结增大（图2B1-B4）。此例患者CT 符合《新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）》中的提出的典型进展期CT 表现[8]。

图2 母亲胸部CT表现

患者2，母亲，女，40 岁两肺多发病灶。两上肺多发斑片状GGO，胸膜下分布。双肺底部病灶呈大片铺路石和不均匀实变表现。左肺下叶支气管内密度增高（黑箭），提示黏液栓可能。

女儿胸部CT 表现未见异常（图3C1-C4）。患者3 女儿，12 岁。两肺未见异常改变。

图3 女儿胸部CT表现

3 讨论

本案为一起典型的家庭聚集性感染病例，虽病例数较少，但是3 例患者呈现出多样化的特点。A 患者为同时具有临床症状及CT 表现阳性，属于临床分型中的普通型[9]。B 患者临床症状较轻，但CT 表现符合进展期特征，其血氧饱和度≤93%，属于临床分型中的重型患者。C 患者无任何临床症状，CT 表现亦为阴性，经3 次核酸检测才呈现阳性，为隐性感染者。A 和C 患者的血常规检测无显著指向性。3 例患者生活环境相同，暴露时间接近，但发病时间和病情进展完全不同，出现这种情况的原因可能与患者不同年龄、性别以及有无基础疾病有关。根据目前的报道，新冠肺炎在儿童中的发病率相对较成人低，男性略高于女性，在老年患者中进展较快[10-11]。虽然本例中3名患者无法判断准确的感染时间以及0 号感染者，但新冠肺炎在成年女性的进展速度要显著高于成年男性以及儿童，而且对肺功能的影响大大超前于临床症状的出现，这种在性别及年龄中的异质性需要成为今后关注的重点[12]。同时感染者自身免疫力不同也是病情进展不同步的重要原因之一，本案3 名患者均无基础疾病，但是儿童始终没有发病，甚至在第3 次核酸检测才呈阳性，也说明2019-nCoV 在儿童感染者中的复制受到一定程度的限制。

在影像学方面，本案例中患者2 虽然临床症状轻微，但胸部CT 提示其肺部炎症符合进展期表现，发病2 天内即出现支气管血管束增粗、少量黏液栓形成、部分实变等征象，同时伴有多发GGO，这种不同阶段病灶同时出现的现象也提示了病情进展迅速；实验室检查显示其淋巴细胞及血氧饱和度明显降低，已经达到诊断重型感染的标准，与胸部CT 表现相符。有文献报道，部分患者发病后可迅速发展为器官功能障碍（如休克、急性呼吸窘迫综合征、急性心脏损伤、急性肾脏损伤），严重者甚至死亡[13]。这都证实了新冠肺炎在部分患者中存在病情进展迅速与临床症状不平行这一特点。胸部CT 可以比较直观地反映出患者肺部病情进展程度，避免被临床症状掩盖而延误治疗，因此应成为判断患者病情的重要指标之一[14]。

3 例患者尽管临床表现和CT 严重程度不同，但CT 每个病灶依然显示新冠病毒肺炎的基本特征，如双侧多发病灶，胸膜下分布为主，病灶密度呈现GGO或不均匀实变病灶等，符合目前报道的新冠肺炎CT特征[15-16]。

新冠肺炎在家庭聚集性感染病例中表现多样化，甚至隐性感染。共同生活患者在发病时间、临床表现与病情进展可以完全不同步，胸部CT 病灶严重程度也表现不同。但每个患者的CT 病灶依然表现特征性，这提示在不具备核酸检测条件的地区，HRCT 检查可以作为重要的筛查手段，第一时间提示患者新冠肺炎的可能性，从而进入下一步相关检查。