冷热圈套器切除结直肠多发小息肉的安全性比较

胡林，朱胜，刘响宇，王建新，陆佳燕，钱静珠

（江苏省常熟市第五人民医院，江苏 常熟 215500）

0 引言

肠癌是我国最常见的恶性消化道肿瘤之一，且近年来发病率和死亡率不断升高[1-2]。结肠息肉作为大肠癌的癌前病变，早期切除有助于降低大肠癌的发病率[3]。目前，肠镜下切除结肠息肉的方法比较多，根据息肉的大小、形态及不同的病理组织学类型常选用的内镜下切除方法有：冷热活检钳钳除术、氩离子凝固术、冷热圈套切除术、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等。结肠镜检查时最常见的息肉是结肠微小息肉（1～9mm），约占息肉的80%～90%。最新欧洲胃肠镜学会（ESGE）指南提出，对所有结直肠微小息肉均可采用CSP 切除，且安全有效[4]。国外关于CSP 结直肠微小息肉的相关报告较多，而国内在这方面的报道较少。肠镜下结肠息肉切除术的并发症主要有出血和穿孔，并发症的发生率主要跟息肉的大小、类型、部位及个数有关。本研究针对肠镜检查发现结肠多发（≥2 枚）小息肉（4～9mm）患者，随机分别应用CSP 与HSP 方法切除，并进行对照分析，评估结肠多发小息肉行CSP 的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019 年6 月-2020 年12 月在常熟市第五人民医院内镜中心行肠镜下结直肠息肉切除术的120 例患者为研究对象，所有患者均为作者本人操作，均进镜至末端回肠，且退镜观察6min 以上，入组患者随机采用CSP 方法切除60 例（155 枚）和HSP 方法切除60 例（160 枚）。纳入标准：①高质量的肠道准备；②患者结肠镜检查发现有≥2 枚息肉且所有息肉直径为4～9mm；③根据巴黎分型，息肉为隆起型（Ⅰ型）及浅表隆起型（Ⅱa 型）息肉；④患者愿意接受内镜下息肉切除术（CSP 或者HSP）。排除标准：①患者肠道准备差影响观察；②患者近6 个月内有急性心梗病史或其他情况不能耐受手术的；③合并有中重度炎症性肠病、肿瘤性梗阻、家族性腺瘤性息肉病；④息肉为侧向发育型肿瘤型（LST 型）息肉或者根据巴黎分型，息肉为浅表平坦型（Ⅱb 型）、浅表凹陷型（Ⅱc 型）；⑤目前服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物或者有凝血功能障碍的；⑥有息肉<4mm 或者>9mm；⑦疑似伴有癌变的病变。CSP 组男38 例，女22 例，平均年龄（51.7±7.4）岁；HSP 组男36 例，女24 例，平均年龄（50.7±7.9）岁。两组患者一般资料比较差异未见统计学意义（P>0.05）。所有患者均签署肠镜检查、息肉切除（CSP 或者HSP）手术知情同意书。

1.2 设备

OLYMPUSCV-260 系列电子结肠镜；一次性息肉勒除器（波科M00561291）（同时具有冷切除及电切除功能）；HX-610-090 止血夹（OLYMPUS）；高频电切装置（德国马丁）。

1.3 术前准备

①所有患者完善术前检查：血常规、出凝血功能、肝功能、乙肝两对半、电解质、心电图等；②所有患者均为下午操作，检查前1d 低纤维少渣饮食，检查当天早上服用复方聚乙二醇电解质散直至大便呈清水样。同时混合口服西甲硅油减少肠道气泡，以利于内镜下息肉检出率和治疗。

1.4 操作过程

所有患者均行芬太尼及丙泊酚静脉麻醉。所有患者均为作者本人操作，均进镜至末端回肠，且退镜观察6 分钟以上。入组患者随机采用CSP 或者HSP 方法切除息肉。CSP 组：用冷圈套器套取距息肉基底边缘约1～2mm 的正常组织，直接收紧圈套器切除息肉，经活检孔吸出息肉送病理，并用生理盐水冲洗创面，观察30～60s 直至确认创面无活动性出血，若有活动性出血，予钛夹夹闭创面止血。HSP 组：用同款圈套器套取距息肉基底边缘约1～2mm 的正常组织，完整套取息肉后收紧圈套器，上提病变，然后先略微松放圈套避免圈套器套取固有肌层造成穿孔，再收紧圈套并电凝电切切除息肉，切除息肉后同样经活检孔吸出息肉送病理，并用生理盐水冲洗创面，观察30～60s 直至确认创面无活动性出血，若有活动性出血或者创面较大较深有穿孔风险的，同样予钛夹夹闭创面。术后患者均嘱半流质饮食2～3d，不需禁食及补液处理，嘱休息，避免剧烈运动，严密观察患者术后有无腹胀腹痛加剧、有无解鲜血便及发热等症状。

1.5 观察指标

①逐一记录息肉的大小、类型、部位及数量；②术中钛夹使用率及单个息肉切除时间；③术中出血率（指需要内镜下止血干预的出血）、术后迟发性出血率，术中术后迟发性穿孔率；④息肉病理类型（管状、绒毛状、管状-绒毛状、增生性息肉等）。单个息肉切除时间从圈套器进入活检孔开始，到息肉切除后观察创面结束（包括钛夹止血），由助手通过秒表测量。CSP因为没有电凝，息肉切除后都会有少量渗血，但一般都能自凝，不需要内镜下干预止血，若息肉切除后观察创面60s 仍有活动性出血，则予内镜下喷洒冰去甲肾上腺素生理盐水冲洗创面，仍有出血，再予钛夹夹闭创面止血；息肉切除后2 周内发生便血且需内镜下干预止血的为迟发性出血。息肉切除后均予生理盐水反复冲洗清洁创面，再用NBI 模式对创面侧切缘进行仔细评估，如怀疑有残留即追加切除，病理看标本边缘是否有正常组织评估完整切除率。

1.6 统计学分析

采用SPASS 20.0 统计学软件进行分析，χ2检验分析计数资料，采用均数±标准差（）分析计量资料。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

CSP 组单个息肉切除时间为（157.71±43.30）s，HSP 组为（195.28±58.30）s，差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血率CSP 组（1.9%，3/155）高于HSP 组（1.3%，2/160），差异无统计意义（P>0.05）。CSP 组术中钛夹使用率（1.9%）低于HSP 组（21.9%），差异有统计意义（P<0.05）。迟发性出血率CSP 组（0%，0/60）低于HSP 组（6.7%，4/60），差异有统计意义（P<0.05）。两组患者术中术后均未出现穿孔，有一例HSP 患者出现术后左腹持续性痛，腹部平片及腹部CT 平扫未见穿孔征象，考虑电凝综合征，保守治疗后好转。两组患者中出现术中术后迟发性出血均采用内镜下钛夹夹闭创面止血治疗，无外科干预，HSP 组部分患者电切后因创面较大较深，予钛夹预防性夹闭创面处理。两组患者肠道准备评分、息肉大小、类型、部位、数量及病理分型比较差异未见统计学意义（P>0.05）。CSP 组和HSP 组的完整切除率（94.6%比95.2%）和息肉回收率（100%比100%）比较差异亦均未见统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般情况及息肉切除情况比较

3 讨论

肠息肉是肠道黏膜上所有隆起性的病变总称，起源于上皮组织的非黏膜下病变，人体消化道中以结肠和直肠息肉多见。肠镜检查时直径<10mm 的结直肠息肉是最常见病变，且往往多发（同一患者有≥2 枚息肉）[5]。60%～80%的大肠癌是由结肠息肉进展形成。以往认为直径为4～9mm 的息肉较小、癌变风险相对较低，但近年来研究发现此类小息肉进展成为腺瘤的概率为6.75%～8.70%。因此，早期切除结肠息肉，有助于降低大肠癌的发病率[3]。

结肠息肉内镜下切除的并发症主要有出血和穿孔，并发症的发生率主要跟息肉的大小、类型、部位及个数等因素有关，一般息肉越大，数量越多，部位越难切的息肉，术中术后出现并发症的风险越大[6]。本研究主要针对肠镜检查发现结肠多发（≥2 枚）小息肉（4～9mm）患者，分别应用CSP 与HSP 方法切除，观察患者不同方法术后并发症发生率。

CSP 是利用圈套器的纯物理切割特性，将息肉及周围1～2mm 的边缘正常组织一起套取并勒除，其不像HSP 方法切除息肉，除了电切，同时具有电凝，所以CSP 方法切除息肉后创面往往会有渗血，但一般都是缓慢的毛细血管性出血，持续渗血一般不超过60s，不需内镜下干预即会自行停止，只需用生理盐水冲洗创面即可，即使部分渗血不能自行停止，亦可行内镜下局部喷洒药物止血，或者行内镜下电凝、使用钛夹夹闭创面等多种方法止血[7]。本研究CSP 组患者155 枚息肉中，有三枚有蒂型（IP 型）息肉CSP 术后出现持续性渗血，均予钛夹夹闭创面止血处理。HSP方法切除息肉，除了电切同时具有电凝功能，切除息肉后术中创面渗血较少，本研究HSP 组患者160 枚息肉中，有一枚有蒂型（IP 型）和一枚亚蒂型（ISP型）息肉HSP 术后出现持续性渗血，亦均予钛夹夹闭创面止血处理。虽然本研究中，术中出血率CSP 组（1.9%，3/155）高 于HSP 组（1.3%，2/160），但P>0.05，差异无统计意义。所有术后患者均嘱半流质饮食2～3d，并随访观察患者腹胀腹痛、便血及有无发热等症状。CSP 组60 例患者术后无一例出现便血，最多一例患者同时CSP 切除了6 枚不同部位的小息肉，术后随访亦无便血症状，而HSP 组60 例患者中有4例患者出现便血，考虑术后迟发性出血，急诊肠镜观察发现三例为创面结痂脱落出血，一例为钛夹脱落后出血，均予内镜下钛夹夹闭创面止血处理。本研究中，迟发性出血率CSP 组（0%，0/60）低于HSP 组（6.7%，4/60），P<0.05，差异有统计意义。HSP 组迟发性出血率高可能跟HSP 电凝损伤黏膜下深层动脉血管有关，而CSP 往往只损伤黏膜下浅层血管，黏膜下浅层血管往往是一些较细的毛细血管，损伤后只会少量渗血，出血一般都能自行停止。同时，由于CSP切除组织比较表浅，一般不会导致穿孔，术后亦一般不需要钛夹夹闭创面。而HSP 组切除息肉后，为预防术后出血穿孔，对一些较大较深的创面往往会预防性使用钛夹夹闭创面，所以本研究中HSP 钛夹使用率达21.9%，远高于CSP 组1.9%。即使预防性使用钛夹，HSP 组术后仍有6.7%患者出现迟发性出血，虽然没有出现术后迟发性穿孔，但还是有一例患者术后出现腹痛，但检查无穿孔征象，考虑电凝综合征，予抗炎保守治疗后好转。虽然可以通过黏膜下预注射再电切等方法降低HSP 术后出血穿孔发生率，但不可避免增加了手术时间。本研究CSP 组单个息肉切除时间为（157.71±43.30）s，HSP 组为（195.28±58.30）s，CSP 组手术时间明显缩短，一定程度上亦有利于减少术后并发症发生率[8]。

综上所述，相对于HSP，CSP 切除结直肠微小息肉术后迟发性出血风险更低，且操作简单方便，特别对于多发息肉患者来说，明显缩短手术时间，一定程度上亦降低了手术麻醉时间长等带来的风险。同时CSP 对术后标本不会造成热损伤，更利于病理评估息肉切除完整性。所以，对于结肠多发小息肉患者，CSP较HSP 具有一定优势，值得临床推广。