超声影像学指标联合血清甲胎蛋白、肌酸激酶检测诊断前置胎盘合并胎盘植入性疾病价值

周文飞 钱长余 瞿康平

安徽省天长市人民医院(239300)

胎盘植入性疾病(PAS)是一类胎盘绒毛不同程度异常黏附或侵入子宫肌层的疾病[1]。合并PAS孕妇由于胎盘滞留，极易导致产后出血。前置胎盘是发生PAS的独立危险因素[2]。但PAS的诊断具有滞后性，确诊仍需分娩或术中所见或病理诊断，病理诊断是金标准，产前及时准确诊断PAS是改善母婴结局关键。目前，超声检查是产前诊断胎盘植入的重要方法[3]，血清学检查也具有重要价值。本研究以前置胎盘孕妇为研究对象，探讨超声影像学特征联合血清甲胎蛋白(AFP)及肌酸激酶(CK)对PAS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年3月-2020年12月本院产科超声诊断为前置胎盘孕妇，均单胎妊娠，前置胎盘诊断标准[4]。排除标准：①患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等妊娠合并症；②存在除前置胎盘、PAS以外的其他胎盘性疾病，如胎盘血肿。所有研究对象均签署知情同意书，本研究方法通过院伦理委员会审核。

1.2 研究方法

1.2.1超声使用GE Volusion E10彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.0MHz。产妇适度充盈膀胱，常规检查胎儿及附属物，对胎盘进行多切面观察，注意胎盘位置、厚度、胎盘结构。超声诊断PAS标准[5]：子宫浆膜下可见与胎盘回声相同的块样组织回声；胎盘部位结构紊乱；弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流；胎盘后方正常低回声区变薄或消失；子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富。对于超声诊断PAS的孕妇进行超声评分[6]。

1.2.2血清学采集孕妇晨空腹静脉血，采用电化学发光法测定血清AFP，仪器及配套试剂盒为德国罗氏cobase 602 全自动生化分析仪。采用比色法测定血清CK，仪器及配套试剂盒为德国罗氏RocheModularP.D全自动生化分析仪。

1.3 分组方法

按照是否发生PAS将研究对象分为PAS组与非PAS组。PAS诊断标准：行病灶或子宫切除者，通过病理检查诊断。未行病灶或子宫切除则需满足以下条件：①胎儿娩出后超过30min胎盘仍不能自行剥离，或胎盘娩出不完整，或行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙；②产后通过磁共振成像(MRI)或彩色多普勒超声检查发现宫腔中有胎盘残留，且残留胎盘与子宫肌层间无明显界限。根据绒毛侵袭的深度将PAS组孕妇分为胎盘粘连组和胎盘植入组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。应用受试者工作曲线(ROC)曲线评估预测效能。P<0.05具有统计学意义，检查方法与诊断的一致性采用Kappa检验。

2 结果

2.1 一般资料比较

前置胎盘176例，其中PAS 59例(33.5%)，非PAS组117例。PAS组与非PAS组年龄、孕周及经产妇比例无差异(P>0.05)，PAS组有剖宫产史比例高于非PAS组(P<0.05)。胎盘粘连组与胎盘植入组孕妇年龄、孕周、剖宫产史及经产妇比例均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 血清AFP、CK水平及超声评分

PAS组血清AFP(218.44±54.39ng/ml)、CK(143.56±59.11U/ml)高于非PAS组(155.79±47.42ng/ml，93.78±41.09U/ml)(t=7.871、5.801，均P<0.05)；胎盘粘连组血清AFP(206.53±40.58ng/ml)、CK(125.42±54.34U/ml)低于胎盘植入组(233.87±45.70ng/ml，157.91±60.46U/ml)(t=2.360、2.094，P<0.05)，超声评分(2.51±1.21分)低于胎盘植入组(5.97±1.19分)(t=10.454，P<0.05)。

2.3 超声及血清AFP、CK预测效能

行ROC曲线分析显示,血清AFP、CK对PAS有预测价值，分别AUC为0.713、0.822，P<0.05，最佳截断值为233.74ng/ml、153.26U/ml。血清AFP、CK、超声评分对胎盘植入类型有预测价值，AUC为0.753、0.702、0.741，P≤0.001，最佳截断值为233.74ng/ml、153.26U/m、8.49分。见表2。

表2 超声及血清AFP、CK预测效能

2.4 超声及血清AFP、CK诊断PAS及其类型的一致性

以血清AFP、CK预测PAS的ROC曲线截断值作为临界值，与产后最终诊断比较：血清AFP、CK及超声诊断PAS的Kappa值为0.41～0.6，一致性中等，三者联合的Kappa值为0.77，一致性良好；血清AFP、CK诊断胎盘植入类型的Kappa值为0.41～0.6，一致性中等，超声评分诊断胎盘植入类型的Kappa值>0.61，一致性良好，三者联合的Kappa值为0.81，一致性很好。见表3。

表3 超声及血清指标诊断PAS和胎盘植入类型的一致性

3 讨论

PAS发生是个复杂过程，发病机制不明确，可能与蜕膜发育不良、滋养细胞侵袭力增强、胎盘新生血管改变有关[7]。前置胎盘与PAS的发生机制有相似之处，两者具有相同的高危因素，包括：高龄、剖宫产史、宫腔操作史等[8]；此外，前置胎盘由于胎盘附着于子宫下段内膜薄弱处，加之前置胎盘本身可能存在绒毛膜血管发育异常，更容易导致绒毛不同程度地侵入子宫肌层[9]。前置胎盘是PAS的独立危险因素，前置胎盘孕妇发生PAS的风险明显升高[10]。临床对于前置胎盘孕妇时刻警惕PAS的发生。

超声是产前诊断PAS的首选检查方法。近年来，母体血清学指标与超声联合筛查妊娠并发症成为研究热点。AFP是胎儿血清中最常见的球蛋白，正常妊娠时仅有少量AFP进入母体血液循环，但当发生PAS时母胎屏障被破坏，母体血清AFP明显升高[11]。CK是一种细胞内重要的代谢能量酶，参与肌肉收缩。PAS发生时，胎盘滋养细胞侵及子宫肌层损伤肌细胞，导致子宫肌层CK释放入母体血液，血清CK异常升高[12]。然而，血清AFP及CK影响因素较多，单独应用诊断PAS的特异性不理想。本研究以前置胎盘孕妇作为研究对象，发现血清AFP、CK对PAS具有预测价值，临界值为血清AFP>233.74ng/ml、CK>153.26U/ml，与超声联合应用可提高诊断PAS的灵敏度及特异性，诊断一致性良好，与产后PAS确诊符合率达88.3%。

按照绒毛浸入子宫肌层的深度，PAS可以分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入不同类型，产前准确判断PAS类型对预后尤为重要。有学者提出[13]，超声对PAS类型判断需将超声征象进行量化赋值，使结果评判更加客观。种轶文[6]将PAS的超声影像学特征制定了评分量表为区分PAS类型提供参考依据。还有研究发现超声评分>10分，预测穿透性PAS的灵敏度高达90%以上[14]。本研究无穿透性PAS孕妇，故将PAS孕妇分为胎盘粘连与胎盘植入进行分层分析，发现胎盘植入孕妇血清AFP、CK水平均高于胎盘粘连者，血清AFP、CK、超声评分对胎盘植入均有预测价值，临界值为血清AFP>233.74ng/ml、CK>153.26U/ml、超声评分>8.49分，三者联合对胎盘植入类型的诊断敏感度及特异性均明显提高，诊断一致性很好，符合率高达90.4%。

综上所述，血清AFP、CK可作为超声诊断的补充，提高产前诊断PAS的灵敏度和特异性，且可较好预判PAS类型，为临床诊治提供重要参考。本研究因病例数有限，血清指标水平及超声评分的临界值尚需大样本深入研究。