自然流产患者巨细胞病毒感染与血清IFN、TNF-α和IL-6水平关系

杜 鹃 王晓丽 杨胜美 赵晓华

1.青岛市第八人民医院(266000)；2.青岛大学附属医院

调查显示[1]，自然流产占全部妊娠的10%～15%，且多为早期自然流产。自然流产病因涉及遗传、免疫、不明原因等多种因素，针对不同的病因其预防措施及治疗方式有所差异。然而，受限于当前对自然流产的认识尚未完全清晰，其改善再次妊娠效果十分有限[2]。巨细胞病毒感染(CMV)是引发早期自然流产的重要病原体[3]。联系免疫与自然流产合并CMV密切相关[4-5]，干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)与免疫失衡密切相关。本文以自然流产患者为研究对象，探究IFN、TNF-α、IL-6与自然流产CMV感染的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2018年1月-2020年1月本院收治的自然流产患者167例作为研究对象。纳入标椎：①临床资料完整，且符合自然流产诊断标准[6]；②年龄20～35岁；③子宫、附件发育正常，且无生殖道器质性病变。排除标椎：①合并恶性肿瘤；②遗传性疾病或内分泌异常导致的流产；③妊娠期药物性流产；④患有精神疾病。根据患者外周血的CMV-IgM的检测结果分组，CMV-IgM阳性为CMV活动性感染组，否则为非活动性感染组。本研究严格遵守赫尔辛基宣言。

1.2 方法

取纳入对象空腹静脉血。取2ml血液标本加溶血试剂破坏红细胞后蛋白酶消化，酚氯仿抽提法提取DNA，Tap DNA聚合酶行PCR体外扩增，扩增430bp。取4ml血液标本，加抗凝剂，离心制取血清标本，采用酶联免疫吸附法检测血清CMV-IgM、IFN、TNF-α、IL-6水平，以450nm波长处测定的OD值为纵坐标、标椎品浓度为横坐标绘制回归曲线，依据样品OD值计算样品各因子浓度。IFN购自于上海科顺生物科技有限公司，TNF-α、IL-6均购自于上海江莱生物科技有限公司。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

两组一般情况比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组对象一般资料比较

2.2 血清生化因子水平

观察组CMV-DNA阳性率高于对照组，血清IFN、TNF-α、IL-6水平均高于对照组(P<0.05)。观察组中，流产次数1次、2次、≥3次者CMV-DNA阳性率逐渐升高，血清IFN、TNF-α、水平逐渐增加(均P<0.05)。见表2。

表2 两组血清生化因子水平比较

2.3 血清生化因子水平与流产次数关系

Spearman分析结果显示，血清IFN、TNF-α、IL-6与流产次数及CMV-DNA阳性均呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 流产次数、CMV-DNA阳性及血清生化因子相关性分析

2.4 自然流产CMV活动性与非活动性血清生化因子水平

自然流产者，CMV活动性组血清IFN、TNF-α及IL-6水平均高于非活动性组(P<0.05)。见表4。以是否为活动性感染为因变量，以IFN、TNF-α、IL-6为自变量，行二元logistic回归分析。结果显示，IFN、TNF-α、IL-6增高均是自然流产患者CMV活动性感染的影响因素(P<0.05)。见表5。

表4 自然流产CMV不同感染性质者血清生化因子水平比较

表5 活动性感染因素logistic回归分析

3 讨论

自然流产可发展为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产及稽留流产[7-8]。一旦发生流产症状，应根据流产类型、症状及时处理。在治疗中，虽然胚胎发育是否异常是影响自然流产预后的主要因素，但导致流产的各种因素是否能够及时控制，也是预后的重要因素。胚胎因素、母体因素是导致自然流产的两大原因[9]。就母体而言，生殖器异常、内分泌异常、免疫功能异常、感染等都会诱发流产。随着微生物检测技术的发展，病原体感染与自然流产的关系受到国内外学者们的关注。既往研究表明[10]，妊娠期女性对于多数致宫内感染的病原体存在普遍易感性，尤其是CMV。当前认为CMV感染增加不良妊娠结局[11-12]。因此，近年来临床十分重视对CMV孕前、孕期管理。然而，当前对于CMV在自然流产中的具体发生机制未完全清晰，未有理想的治愈手段。探究各细胞因子在CMV感染及自然流产中的意义，对自然流产预后有积极意义。

本研究结果显示，167例自然流产患者CMV-DNA阳性率达25.8%，高于对照组。CMV人群普遍易感。一项针对宁波市的451例血液患者的研究报道[13]，CMV感染率达16.41%。本文观察组血清IFN、TNF-α、IL-6异常升高。IFN是具多种功能的活性蛋白质，虽不能够直接杀伤病毒但可通过细胞表面受体抑制病毒复制，且Th1/Th2失衡会引发IFN异常，同时，IFN的异常升高又会诱导NF-κB激活，加剧下游TNF-α、IL-6等炎性因子的生成，促宫腔内环境改变、损害胚囊，最终导致流产发生。本研究观察到IFN水平异常升高，与既往研究一致[14]。TNF-α异常升高通常代表机体发生炎症反应，在妊娠女性低水平的TNF-α具有促进能量代谢及胚胎发育，而在Th1/Th2偏移导致TNF-α异常升高将通过促进滋养细胞凋亡、兴奋子宫平滑肌、激活凝血系统、排斥胚胎组织等导致流产[15]。IL-6是与感染相关的早产病理标志之一，IL-6可刺激羊膜、蜕膜前列腺素引发子宫收缩而破坏胚胎发育的正常环境，也可通过促进TNF-α分泌加速流产发生。对于IFN、TNF-α及IL-6在自然流产患者中异常升高，可能为：妊娠期原发性或继发性CMV感染后，机体会产生细胞免疫应答，在此过程中，机体免疫细胞诱导细胞因子大量分泌以控制病毒复制，但大量细胞因子又会导致机体免疫损伤而产生免疫抑制。尽管本研究显示不同流产次数患者CMV-DNA阳性率比无显著差异，但CMV-DNA阳性率随流产次数增加而升高，与血清IFN、TNF-α及IL-6表达趋势类似，且血清IFN、TNF-α、IL-6与流产次数及CMV-DNA阳性率均呈正相关。提示，血清IFN、TNF-α及IL-6可能参与了反复性自然流产过程。

既往研究表明[16]，活动性CMV与反复性自然流产相关。虽然CMV-IgM阳性可作为CMV活动性感染指标，但CMV感染病毒血症时间短[17]，导致部分活动性CMV会诊断为非活动性CMV。本研究发现，CMV感染活动性与非活动性患者血清IFN、TNF-α及IL-6存在差异，并以活动性患者指标升高。本研究进一步探究CMV活动性的影响因素显示，血清IFN、TNF-α及IL-6水平均是CMV感染活动性的危险因素，提示，临床对于血清IFN、TNF-α及IL-6升高异常的患者应考虑为活动性CMV感染，并尽早制定应对策略。结合以上分析，妊娠期女性在感染CMV后，尤其是活动性CMV，可能通过IFN、TNF-α及IL-6异常表达，进而促进自然流产的发生。

本研究仅针对血液标本进行相关生化因子检测，未能收集羊水标本、绒毛组织以分析相关生化因子的变化；此外，受限于妇产科患者流动性较大影响，本次调查未能获取患者完整的随访资料，对于自然流产合并CMV感染(包括活动性、非活动性)预后妊娠结局不同的患者，其血清生化指标是否有变化也未能加以分析。这些都有待于后续更严谨的研究。

综上所述，本研究观察到自然流产患者血清IFN、TNF-α及IL-6水平异常升高，且随着流产次数的增加而增加，提示血清IFN、TNF-α及IL-6可能参与了反复性自然流产；此外，活动性CMV患者血清IFN、TNF-α及IL-6水平也显著高于非活动性CMV患者，且IFN、TNF-α及IL-6是活动性CMV的影响因素。鉴于当前对活动性CMV感染的检测存在一定不足，建议结合血清IFN、TNF-α及IL-6水平或可辅助评估CMV状态，以便临床尽早制定干预计划。