CKC治疗HSIL术后病灶残余或切缘阳性所致补充手术因素分析

吕卫琴 裴青青 许腾飞 张俊丽

山西省运城市中心医院(044000)

宫颈高度鳞状上皮内病变(HSIL)是女性常见宫颈疾病[1]。统计数据表明[2]，14%～22%的HSIL可进展为宫颈癌，因此常将HSIL视为宫颈癌前病变，是宫颈癌进展过程的重要阶段。宫颈锥切术是目前临床上治疗HSIL的标准术型，包括宫颈冷刀锥形切除术(CKC)。临床研究表明[3]，宫颈锥切术难以彻底清除病灶，部分患者CKC术后因病灶残余或切缘阳性需再次手术处理。因此探究CKC术后病灶残余或切缘阳性危险因素，对预防和指导HSIL临床诊疗具有重要意义。本研究分析HSIL患者相关临床资料，探究CKC术后病灶残余或切缘阳性影响因素，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源

回顾性分析2017年1月-2019年1月因HSIL在本院行CKC治疗的110例患者临床资料。纳入标准[4]：①病理明确诊断为HSIL；②有宫颈锥切术指征且接受CKC手术治疗；③临床资料完整。排除标准：①既往宫颈、子宫手术史、放化疗史；②术后病理检查确诊宫颈浸润癌；③先天性宫颈病变、严重宫颈感染或其他生殖系统疾病；④合并精神障碍、凝血功能障碍、恶性肿瘤等；⑤CKC手术禁忌或无法耐受补充手术；⑥临床资料不全者。根据是否因病灶残余或切缘阳性分为补充手术组(n=29)和未补充手术组(n=81)，补充手术者均行全子宫切除术。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

采用问卷调查、临床资料回顾性分析等方法收集患者一般人口学资料、细胞学指标、病理学指标、手术指标等。所有入组患者均严格按照“细胞学-阴道镜-组织学”三阶段诊断流程诊断，结果异常者进一步采取阴道镜检查，对可疑病灶行活检，活检提示HSIL且术后病理学检查证实HSIL纳入本研究。

1.3 诊断标准

1.3.1HSIL诊断[5]核浆比例明显升高，细胞核分裂象增多且极性紊乱；异型细胞扩展至上皮全层或上皮下2/3，上皮2/3以上层面内p16呈典型弥漫连续阳性。

1.3.2病灶残余CKC术后6个月再次发生宫颈病变组织。

1.3.2切缘阳性[6]C手术切缘100um之内发现病理病变，或者在切缘处距离<1mm处存在病变。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般人口学资料

补充手术组产次>2次、月经不规律占比高于未补充手术组(P<0.05)，年龄、孕次、绝经情况、体质指数(BMI)等两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 细胞学、病理学指标

补充手术组高危HPV>2种、病理分型CIN III、转化区III型、累及腺体、累及象限>2及宫颈接触性出血的占比高于未补充手术组(P<0.05)；两组HPV感染、柱状上皮异位程度的占比无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组细胞学及病理学指标比较[例(%)]

2.3 CKC手术指标

补充手术组初次锥切宽度≤15mm、初次CKC锥切体积≤2cm3占比均高于未补充手术组，切除深度低于未补充手术组(P<0.05)。见表3。

表3 两组CKC手术指标比较

2.4 CKC术后HSIL患者病灶残余或切缘阳性因素分析

经logistic多因素回归分析显示，高危HPV类型>2种、转化区 III型、累及腺体、累及象限>2个、宫颈接触性出血、初次锥切宽度≤15mm、初次CKC锥切体积≤2cm3、切除深度是导致CKC术后病灶残余或切缘阳性独立风险因素(P<0.05)。见表4。

表4 CKC术后HSIL患者病灶残余或切缘阳性多因素分析

3 讨论

HSIL的发病率呈逐年上升趋势[7]。目前临床上广泛采用宫颈锥切术治疗，研究表明[8]，由于CKC或LEEP属局部治疗，存在病灶残余或切缘阳性的风险，是导致患者日后复发或补充手术的重要原因。

朱思敏等[9]报道产次≥2次是HSIL患者CKC术后病变残留或复发的独立风险因素。郑鹏涛等[10]报道HSIL患者绝经状态与CKC术后病灶残留相关，但排除独立风险的可能。本研究多因素分析显示，产次、月经状态并非HSIL患者CKC术后切缘阳性或病灶残余风险因素。既往研究表明患者年龄>35岁是CIN II、III等宫颈锥切术切缘阳性或病灶残余的独立风险因素[11]。然而本研究中，补充手术组与未补充手术组年龄未见差异，与文献[12]报道较一致。考虑到本研究纳入样本量有限，仍需增大样本及延长随访周期加以考证。

在HSIL患者的诊疗中，细胞学、组织学检查是必要的检查流程，这也是早期宫颈病变筛查的“三阶段”诊断流程。相关研究表明[13]，高级别的CIN病变往往在细胞学、组织学检查中就有特异性表现，例如持续HPV感染、多种高危HPV感染、宫颈糜烂等。孟亚萍等[14]认为高危HPV感染、切缘CIN分级是CIN术后切缘阳性所致二次手术的独立风险因素。在本研究中，补充手术组高危HPV>2种、病理分型CIN III的占比高于未补充手术患者；多因素分析显示，高危HPV数>2种是CKC术后HSIL切缘阳性或病灶残余所致补充手术的独立风险因素，CIN III分型并非CKC术后HSIL切缘阳性或病灶残余所致补充手术的独立风险因素，这与相关报道存在差异。高危HPV感染与宫颈癌变的关系已成共识，临床筛查高危HPV感染有助于提高宫颈病变的早期筛查效能。陈见美等[15]研究认为CIN III级、腺体受累是CIN术后切缘阳性的风险因素。王明宇等[16]研究认为转化区类型是CKC术后病变残留的独立危险因素。本研究结果表明补充手术组患者转化区III型、累及腺体、累及象限>2个占比高于未补充手术组患者；多因素分析显示，转化区III型、累及腺体、累及象限>2个是CKC术后切缘阳性或病灶残余所致补充手术的独立风险因素；此外，补充手术组患者宫颈接触性出血占比高于未补充手术组，两组HPV感染、柱状上皮异位程度占比无差异；多因素分析显示，宫颈接触性出血是CKC术后HSIL切缘阳性或病灶残余所致补充手术的独立风险因素。虽然HPV感染与宫颈癌密切关联，柱状上皮异位也会增加宫颈病变风险，但并非是CKC术后切缘阳性或病灶残余的关键因素所在。

CKC术后补充手术的关键在于切缘阳性或病灶残余，因此探究CKC术后切缘阳性或病灶残余对指导CKC手术实施具有重要意义。张珺等[17]报道宫颈锥切术中锥切宽度是影响手术疗效及切缘阳性的重要因素。吴婷婷等[18]报道锥切体积>1.93cm3能够显著降低术后病灶残余或切缘阳性的风险。在本研究中，补充手术组初次锥切宽度≤15mm、初次CKC锥切体积≤2cm3的占比均高于未补充手术组，且切除深度低于未补充手术组；多因素分析显示，初次CKC锥切宽度≤15mm、初次CKC锥切体积≤2cm3及切除深度是导致CKC术后病灶残余或切缘阳性所致补充手术的独立风险因素。分析认为，CKC锥切宽度、锥切体积和切除深度直接关系到病灶切除是否彻底，是CKC术后病灶残余或切缘阳性风险因素。

综上所述，通过本研究发现高危HPV数>2种、转化区 III型、累及腺体、累及象限>2个、宫颈接触性出血、初次锥切宽度≤15mm、初次CKC锥切体积≤2cm3及切除深度是CKC治疗HSIL术后病灶残余或切缘阳性独立风险因素，临床上应引起足够重视，及早采取必要干预措施有助于降低CKC术后补充手术的发生，对患者术后预后极其有利。