超声联合血清肌酸激酶、甲胎蛋白和胎儿游离DNA诊断前置胎盘合并胎盘粘连或胎盘植入

孙建芳 米 娟 李彦荣

陕西省延安市中医医院 (716000)

前置胎盘(PP)易并发胎盘粘连(PA)与胎盘植入(PI)，增加大出血风险，因此分娩前准确诊断PP对及时选择治疗方案、降低死亡率具有重要意义。目前临床常用影像学检查诊断PP。相关研究显示[1]，超声诊断PP具有较高的特异度，但对于合并PA及PI有一定假阴性率。母体血清生化指标是一种简单、价廉的诊断方式，肌酸激酶(CK)为一种能量代谢酶，广泛存在各种组织细胞中。研究显示[2]，当胎盘绒毛侵入子宫肌层时会损害肌细胞，导致细胞内CK释放入血，提升血清CK水平。甲胎蛋白(AFP)是一种糖蛋白，当出现PI后母血AFP水平显著提升[3]。胎儿游离DNA(cell-free fetal DNA(cff DNA)主要来源于胎盘合体滋养层细胞，正常情况下娩出胎盘后母血cff DNA消失，但若胎盘残留则仍然可检测到[4]。研究表明[5]，胎盘屏障受损时，母体cff DNA水平也会升高。睾丸特性蛋白Y基因-1(TSPY-1)由睾丸特异性表达，可与母源DNA区分[6]。本研究探讨孕妇血清CK、AFP和TSPY-1表达与PP的关系，并分析了不同检测方法对PP合并PA或PI的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院妇产科2017年1月-2019年1月收治的经超声诊断确诊为PP孕妇作为PP组，胎盘位置正常孕妇为对照组。纳入标准：①PP符相关诊断标准[7]；②单胎男婴；③孕龄≥32周；④无明显肌肉损伤，包括近期有肌注抗生素；⑤既往体健产检均基本正常；⑥患者及家属均知情研究。排除标准：①胎盘形态异常；②妊娠期高血压、糖尿病等妊娠合并症；③胎儿畸形；④代谢性疾病；⑤神经系统疾病；⑥有慢性肝炎等肝病史，高度怀疑或确诊为原发性肝炎。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1血清学检查取孕妇入院后静脉血清，电化学发光分析测定CK、AFP水平，德国罗氏公司生产的罗氏E60电化学发光分析仪，罗氏原装配套试剂(罗氏诊断产品有限公司)，正常值CK 18～198U/L，AFP<400ng/ml；实时荧光定量PCR测定TSPY-1水平，试剂盒由艾吉泰康生物科技有限公司生产。

1.2.2超声检查PP组均接受经腹部超声检查，迈瑞DC-8EXP彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0MHz，检查胎儿和附属物，观察胎盘位置、回声、厚度及与子宫肌壁间关系；多普勒血流显像观察胎盘后方和胎盘实质内血流情况，判断患者是否合并PA和PI。超声诊断PP合并PI标准：胎盘血管显著扩张，子宫和膀胱交接处血管化，胎盘陷窝血流集中或弥散，内部血流混乱即可确诊；超声诊断PP合并PA诊断标准：胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜膀胱交界处血管丰富。

1.2.3病理学检查PP组患者术后均通过病理诊断确诊是否合并PA和PI，镜下观察送检子宫标本，胎盘绒毛对子宫肌层表面产生侵犯为粘连性胎盘；子宫肌层有绒毛嵌入为植入性胎盘。

1.2.4联合诊断标准超声诊断联合血清学指标诊断为系列联合，三者诊断均为阳性即判定为阳性；平行联合，三者中任意指标诊断为阳性即判定为阳性。分析不同检查方法对PI合并PA和PI诊断价值。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

PP组118例，年龄(29.8±2.5)岁(26～37岁)，孕周(35.6±1.7)周(34～38周)，孕次(2.5±1.2)次(1～4次)，产次(1.5±1.3)次(1～3次)；剖宫产(1.0±0.3)次(1～2次)；对照组50例，年龄(29.5±2.3)岁(23～38岁)，孕周(35.6±1.8)周(34～38周)，孕次(2.5±1.3)次(1～4次)，产次(1.5±1.3)次(1～3次)，剖宫产(1.0±0.4)次(1～2次)。两组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 血清CK、AFP、TSPY-1水平

血清CK、TSPY-1水平PP组高于对照组(P<0.05)，AFP水平两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组血清CK、AFP、TSPY-1水平对比

2.3 超声诊断PP合并PI和PA效果

超声诊断PP合并PI(34例)的灵敏度为70.6%(24/34)，特异度为85.1%(114/134)，假阳性率为14.9%(20/134)，假阴性率为29.4%(10/34)，准确度为82.1%(138/168)；超声诊断PP合并PA(36例)的灵敏度为72.2%(26/36)，特异度为81.1%(107/132)，假阳性率为18.9%(25/132)，假阴性率为27.8%(10/36)，准确度为79.2%(133/168)。超声诊断PP合并PI和PA均有较高的特异度，但仍有较高的假阴性率。见表2。

表2 超声诊断PP合并PI或PA结果对比(例)

2.4 血清CK、AFP、TSPY-1诊断PP合并PI或PA效能

血清CK、AFP、TSPY-1联合诊断与单独诊断的特异度和ROC曲线下面积，降低假阳性率未见差异(P>0.05)。见表3。血清CK、AFP、TSPY-1联合诊断可提高诊断的特异度和ROC曲线下面积，降低假阳性率(P<0.05)。见表4。

表3 血清CK、AFP、TSPY-1诊断PP合并PI效能

表4 血清CK、AFP、TSPY-1诊断PP合并PA效能

2.5 超声联合血清CK、AFP、TSPY-1诊断PP合并PA或PI效能

超声联合血清CK、AFP、TSPY-1水平联合诊断PP合并PA或PI的敏感度均较单独超声诊断提高，假阴性率降低(均P<0.05)；但特异度、假阳性率和准确度未见提高(P>0.05)。见表5、表6。

表5 超声联合血清CK、AFP、TSPY-1诊断PP合并PI效能[%(例)]

表6 超声联合血清CK、AFP、TSPY-1诊断PP合并PA效能[%(例)]

3 讨论

胎盘可分泌多种妊娠相关的细胞因子、生长因子、激素等确保正常妊娠。PP是导致妊娠晚期出血的主要原因，起病急、出血快，若处理不当，则会危及母婴安全[8]。PA与PI都是PP常见并发症，PA较轻但均会增加大出血风险危及母婴安全[9]。目前临床主要使用彩超诊断PP，但对合并PA或PI仍存在一定局限性，如彩超不能确定胎盘组织侵入子宫肌层的程度，且植入较浅时，声像图不典型，难以诊断；同时胎儿、附属物、检查人员经验也会影响。本研究采用超声诊断PP合并PI或PA，诊断敏感度较低，特异度较高，有较高的假阴性率，与文献报道基本一致。近年有研究报道MRI比彩超分辨率更高，对血流状态有高敏感性，能清晰观察包块胎盘内外陈旧出血、新鲜血，但尚无确切证据证实其高于超声诊断，且MRI检查较昂贵难以在基层普及。

CK为机体重要能量代谢酶，与腺苷三磷酸再生、肌肉收缩、细胞内能量运转等有直接关系，当其水平变化时提示可能发生肌肉损伤[10]。PA与PI都是侵入性胎盘，当子宫内膜发育出现缺陷时，胎盘为获得营养而侵入子宫肌层，损伤肌细胞，释放细胞内CK入血[11]。研究显示[12]，正常孕妇CK为25～170U/L，而PI患者高达292U/L，因此认为若母体血清CK水平因不明原因升高，应高度怀疑PI可能。倪雪梅等[13]研究显示，PI患者血清CK水平明显高于PA患者，PA患者又明显高于正常孕妇。本研究ROC曲线显示，血清CK水平对PP合并PA或PI均具有一定诊断价值，敏感度和特异度分别为70%和80%，与上述研究相似，说明血清CK水平可随着胎盘植入发生和植入深度、面积而提升，且能作为PP合并PA或PI的诊断指标。但Ersoy AO等[14]研究显示，PI患者血清CK水平仅略高于PA患者，并未见明显差异。分析认为CK酶活力增高不仅与肌肉损伤有关，还与肌肉注射抗生素、冬眠灵及各种插管、剧烈运动等非疾病因素有关。

AFP为胎儿血清中常见球蛋白，成人血清中含量极少。母体血清AFP主要来自早期卵黄囊和晚期胎儿肝脏，于28～32周逐渐稳定，分娩1～2周后恢复正常[15]。由于AFP为胚胎性相关蛋白，既往多用于诊断胎儿开放性神经管缺陷等胎儿质量问题，但近年研究表明[16]，母体血清AFP含量提升还可能与胎死宫内、母胎输血综合征、宫内发育迟缓、先兆子痫有关。正常孕妇体内AFP含量仅略高于正常女性，但若发生PA、PI，母胎屏障被破坏，胎儿AFP经胎盘屏障进入母体血液，提升母体AFP含量，PP虽然出现了胎盘移动但位置较低，并没有破坏母胎屏障，因此不能渗漏AFP[17]。邵轶楚等[18]对PP疑似PI孕妇进行产前筛查发现，其血清AFP水平显著提升，病理检查发现胎盘组织已经侵袭膀胱，最终行全子宫切除术，因此认为对于存在PP孕妇，若血清AFP水平异常升高，在排除其他异常情况下应高度怀疑PI的可能。毕美娥等[19]研究显示，PI组血清AFP水平明显高于PP组。本研究结果显示，血清AFP水平PP组与对照组并无差异，血清AFP对PP合并PA及PI诊断的敏感度和特异度达到70%～80%，说明PP并不会引起AFP含量的显著改变，但随着胎盘绒毛附着于子宫肌层及侵入子宫肌层，母胎屏障逐渐破坏，AFP含量明显提升，可作为PP合并PA及PI的诊断指标。

研究证实，正常情况下cff DNA主要来自胎盘绒毛滋养细胞，第3产程时消失，若残留胎盘则仍会检测到[20]。研究表明[21]，当发生PI后胎盘屏障受损同时，还伴随滋养细胞异常增殖，随着滋养细胞凋亡的增加，母体cff DNA水平提升。本研究选择TSPY-1为检测基因，该基因为Y染色体特异性基因，可与母源DNA区分[22]。本研究结果显示，PP组血清TSPY-1水平高于对照组，提示TSPY-1在PP中为高表达，且对PP合并PA或PI诊断的敏感度和特异度分别为67%～80%，有一定诊断价值。有研究认为[23]，单一将cff DNA作为PA或PI诊断方法的可行性不高，因为胎源DNA含量极微量，且与母源DNA相似度太高，只能通过检测性别决定基因等母源DNA不存在序列来对比，局限性太高，还需联合其他血清指标以提升诊断效能。本文结果显示，血清指标联合诊断可提高诊断的特异度和ROC曲线下面积，降低假阳性率，有一定临床价值。同时，超声联合血清CK、AFP、TSPY-1水平联合诊断PP合并PA或PI的敏感度提高，假阴性率降低，说明超声联合血清指标检测能降低超声诊断的假阴性率，弥补超声诊断的不足，降低漏诊率，对于PP合并PA或PI临床诊断具有重要意义。

综上所述，PP合并PA或PI孕妇血清CK、AFP、TSPY-1水平明显提升，可作为PP合并PA或PI诊断指标，联合超声诊断能降低超声诊断假阴性率，降低漏诊率。