超声引导下TAP联合双氯芬酸钠栓麻醉对腹腔镜下子宫切除患者认知水平、血浆IL-6、CRP、Cor浓度影响

王丽娟 庆晓峰 凌 玲 徐 华

南京市江宁医院(211100)

腹腔镜下子宫切除术因其微创、简便、术后恢复快等优点，已逐渐代替传统子宫切除手术而广泛应用。但同时，腹腔镜切除术后疼痛感仍明显，部分患者甚至需要采取镇痛措施[1-2]。临床常规采用的自控静脉镇痛和硬膜外镇痛方法有明显镇痛效果，但术后并发症不利于患者康复。近年采用的TAP阻滞可以针对性阻断前腹壁神经功能，降低术口疼痛对机体神经功能的影响。但该阻滞方法止痛时效较短，存在局限性，需采取其他手段联合麻醉[3]。双氯芬酸钠栓是一种非甾体抗炎药，可通过抑制环氧化酶而阻断前列腺素合成，达到镇痛、抗炎、解热的作用[4]。本研究基于以上药物特性，选取行腹腔镜下子宫切除术患者作为研究对象，采用分组对照方式，探究超声引导TAP阻滞联合双氯芬酸钠栓对腹腔镜子宫切除术应用价值，为患者有效镇痛提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年10月-2020年10月收治并行腹腔镜下子宫切除术的100例患者作为研究对象，采用单双数标记法，单数患者作为观察组、双数患者作为对照组各50例。纳入标准：①均经本院诊断符合腹腔镜子宫切除手术适应证；②美国麻醉医师协会ASA为I-II级；③患者自愿参与研究，均签署知情同意书。排除标准：①合并有凝血功能障碍或免疫系统疾病；②合并有严重脏器功能障碍疾病；③阻滞或手术部位感染；④认知功能障碍，或无法与研究人员正常沟通交流。本研究已征得医学伦理会批准。

1.2 方法

术前8h嘱患者禁食，监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NBP)和血氧饱和度(SpO2)。于外周静脉处建立麻醉输注通路，麻醉诱导药物采用丙泊酚(2 mg/kg)、芬太尼(3 μg/kg)和阿曲库铵(0.15mg/ kg)，麻醉维持采用瑞芬太尼(0.3 μg/kg/min)、丙泊酚(5 mg/kg/h)和阿曲库铵(7 mg/h)，同时给予1%～2%七氟醚吸入麻醉，严密监测各项生命体征[5]。对照组在气管插管麻醉后，常规消毒，在彩色超声(北京金协信商贸有限责任公司，Sonara/tek)引导下扫描前腹壁手术局部区域，获取腹横肌平面影像。随超声探头内侧刺入阻滞针，避开血管到达腹横肌筋膜层，注入0.4%罗哌卡因25ml。对侧采用同样的TAP阻滞方法，术后行自控镇痛(2μg/kg舒芬太尼+100ml生理盐水)，单次追加剂量为2ml/次，锁定时间10min。观察组在对照组基础上，于阻滞后患者肛门2～3cm塞入两粒双氯芬酸钠栓[6]。术后随访24h，记录相关观察指标。

1.3 观察指标

①术后恢复指标，包括手术时间、术后芬太尼用量、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、下床时间等。②术后1h、4h、8h、24h、48h时点视觉模拟疼痛评分(VAS)，0分无疼痛感，10 分痛感剧烈[7]。③手术前及术后48h，取两组患者晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验(试剂盒购自上海继锦化学科技有限公司)检测血清β-淀粉样蛋白42(Aβ-42)及Tau蛋白，以Tau/Aβ-42评估患者手术前后认知功能变化[8]；④采用放射免疫法(试剂盒购自上海继锦化学科技有限公司)检测血浆白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、皮质醇(Cor)浓度[9]。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 基础资料及康复指标对比

两组患者年龄、体质指数(BMI)、手术时间均无差异(P>0.05)；观察组术后芬太尼用量、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、下床时间均少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组基础资料及恢复指标对比

2.2 疼痛评分对比

两组术后VAS评分均呈降低-升高-降低趋势，但观察组疼痛程度均低于同期对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间疼痛评分对比(分，

2.3 认知功能对比

与麻醉前相比，两组患者术后48h Tau蛋白、Tau/Aβ-42值均升高，Aβ-42水平降低，但观察组Tau蛋白、Tau/Aβ-42值低于对照组(P<0.05)，Aβ-42水平与对照组无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组不同时间认知功能对比

2.4 血浆IL-6、CRP、Cor 浓度对比

与麻醉前相比，术后48h两组IL-6、CRP、Cor 浓度均升高但观察组均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时期血浆IL-6、CRP、Cor 浓度对比

3 讨论

腹腔镜下子宫切除术会破坏前腹腔肌肉和神经功能，且该局部区域没有典型的切口标志物，尽管微创技术越来越普遍，但手术仍会对患者造成一定创伤和术后疼痛问题，影响预后质量[10-11]。超声引导下的手术视角可更加清晰分辨手术区域及周围神经分布，帮助术者更加准确地注射麻醉药物，因而多采用针对前腹腔横肌平面的麻醉方式。近些年采取的TAP阻滞可以针对性阻断前腹壁神经功能，但止痛时效较短，而子宫切除手术切口引发的炎性反应存在急性疼痛风险，对麻醉效果要求较高。因此，探究更加高效、多模式镇痛方式对子宫切除手术十分重要。

双氯芬酸钠栓是一种强效非甾体抗炎药，可通过抑制环氧化酶而阻断前列腺素合成，从而达到镇痛、抗炎、解热的作用[12]。本研究观察组以纳肛方式联合双氯芬酸钠栓进行麻醉，减少药物通过消化道等形式造成肝脏功能负担，同时可以加快麻醉起效速度。结果显示，观察组芬太尼用量明显降低，患者术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间和下床时间均早于对照组，表明联合双氯芬酸钠栓的多模式镇痛不仅可以提高麻醉效果，还可以减少阿片类药物使用量，从而减少恶心呕吐或胃肠损伤，帮助患者尽快康复并下床活动[13]。两组术后48h的VAS评分均呈降低-升高-降低趋势，但观察组疼痛程度低于同期对照组。说明，双氯芬酸钠栓联合TAP可加快麻醉起效速度并延长麻醉药效时间，对子宫切除手术时间长、创伤较大、术后恢复较慢有更大优势[14-15]。

切除术带来的术口炎症是影响患者预后的主要因素之一，不仅会加重术后疼痛，也会影响交感神经中枢对伤害性刺激的反馈效果。IL-6水平增高与疾病恶性发展和治疗效果关系密切。CRP可在机体受损、炎症反应出现时与受损细胞结合，快速产生水平变化趋势。Cor主要受促肾上腺皮质激素调节，与糖类代谢、免疫平衡有密切联系[16]。当机体受损导致免疫功能障碍时，应激反应导致IL-6、CRP、Cor等炎症标志物水平升高，而TAP阻滞可以在术前抑制区域内神经功能的应激反应，减少神经冲动传导，从而降低手术创伤对神经功能的破坏。Aβ由神经元、神经胶质细胞代谢产生，在由可溶变为不溶性的过程中产生神经毒性较强的Aβ-42，严重影响神经传导过程。与此相对，Tau蛋白是分布于神经系统内的微血管蛋白，稳定微管系统平衡，与Aβ-42的比值(Tau/Aβ-42)对于神经传导过程和认知功能损伤有一定标志性意义。本研究，两组术后48h认知功能指标Tau蛋白、Tau/Aβ-42值及炎症指标IL-6、CRP、Cor 浓度均升高，Aβ-42水平降低，表明两组在子宫切除术后均出现免疫功能和认知功能损伤。但观察组多模式镇痛方式提高了神经阻滞效果，降低中枢敏化程度，同时也降低了局部炎症因子水平[17-18]。

综上所述，超声引导下TAP阻滞联合双氯芬酸钠栓可提高术中术后麻醉效果，降低患者疼痛，减少阿片类药物不良反应，同时减少麻醉手段对神经功能的负面影响，促进患者术后康复。