妊娠期糖尿病孕妇产后2年糖代谢转归失败风险因素分析

王 欢 钱秋萍 赵绍杰 赵 敏 范 婧

南京医科大学附属无锡妇幼保健院(214000)

妊娠期糖尿病是指妊娠期发生的糖代谢异常疾病[1]。近年GDM的发病率呈上升趋势[2]。临床研究表明[3]，多数GDM患者产后糖代谢转归，但仍有部分患者产后罹患2型糖尿病、代谢综合征等疾病，且其患病风险远远高于正常产妇。由于GDM的发病机理极其复杂，影响产后糖代谢转归因素较多，探究转归失败因素对指导预防糖尿病有重要价值。鉴于此，本研究分析了GDM患者产后2年内糖代谢转归情况，并分析相关指标与产后糖代谢转归失败的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2018年1月-2019年1月在本院分娩且孕期诊断为妊娠期糖尿病(GDM)产妇120例纳为研究对象。纳入标准：①符合GDM诊断标准[4]：②单胎、自然妊娠；③患者及家属知情并签署同意书。排除标准：①多胎妊娠，非自然妊娠；②妊娠前患有糖尿病；③合并高血压、贫血、甲状腺疾病等妊娠合并症；④严重肝、肾、心、肺等重要脏器功能不全、恶性肿瘤等；⑤产后药物调理血糖，或合并其他影响糖代谢疾病等；⑥患有甲亢、甲减、多囊卵巢综合征等内分泌系统疾病等。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 资料搜集

搜集汇总120例GDM孕妇家族病史、吸烟史、饮酒史、孕前体质指数(BMI)、腰臀比(WHR)、生育史、孕次等一般资料。孕期75g OGTT检测空腹血糖(FPG)、1h血糖(1hPG)、2h血糖(2hPG)，GDM诊断孕周，孕期总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等血脂代谢情况。产后持续随访2年，并于产后2、6、12、18及24个月时检测并记录GDM孕妇产后FPG或1hPG、2hPG等指标。记录产后BMI、WHR，以及产后总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)等血脂代谢指标。

1.3 相关标准与评判依据

产后糖代谢转归诊断依据[5]：糖尿病(DM)，FPG≥7.1mmol/或2hPG≥11.1mmol/L；葡萄糖耐量受损(IGT)，FPG<6.1mmol/L，7.8mmol/L≤2hPG<11.1mmol/L；空腹血糖受损(IFG)，6.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L，2hPG<7.8mool/L。糖代谢异常包括DM、IGT、IFG，根据产后糖代谢情况分为糖代谢正常组和糖代谢异常组。参考相关定义[6]，本研究将BMI≥28kg/m2和WHR >0.85均视为肥胖。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 GDM孕妇随访及产后2年内糖代谢转归情况

纳入研究的GDM产妇120例中109例完成2年随访，随访率90.8%。至随访结束时(产后2年)DM发病率为17.4%(19/109)，IGT发病率为18.4%(20/109)，IFG发病率为6.4%(7/109)；糖代谢异常46例(42.2%)，余63例产后2年内糖代谢转归正常。糖代谢正常组63例，异常组46例。

2.2 GDM孕妇产后2年发生DM的Kaplan-Meier生存曲线

GDM产妇产后2年内DM发病率逐渐增加，产后2、6、12、18及24个月的DM累积发病率分别为7.3%、10.1%、11.0%、12.8%和17.4%。

2.3 GDM孕妇产后2年糖代谢转归失败单因素分析

①孕前指标：糖代谢异常组孕前BMI≥28kg/m2、WHR>0.85占比均高于正常组(P<0.05)；两组年龄、孕次、生育史、家族糖尿病史、吸烟史、饮酒史等均无差异(P>0.05)。见表1。②孕期指标：糖代谢异常组孕期BMI≥28kg/m2、WHR>0.85占比均高于正常组，FPG、1h PG、2h PG均高于正常组，GDM诊断孕周小于正常组(P<0.05)；两组孕期血脂代谢指标无差异(P>0.05)。见表2。③产后指标：糖代谢异常组产后BMI≥28kg/m2、WHR>0.85占比均高于正常组(P<0.05)，产后2年内FPG、1h PG、2h PG平均值以及产后-孕期FPG差值、产后-孕期1h PG差值、产后-孕期2h PG差值均高于正常组(P<0.05)。两组血脂代谢指标无差异(P>0.05)。见表3。

表1 GDM孕妇产后2年糖代谢异常与孕前指标

表2 GDM孕妇产后2年糖代谢异常与孕期指标

孕期指标 正常组(n=63)异常组(n=46)t/χ2 P 血脂指标((mmol/L, x±s) TC4.2±0.64.2±0.63400.367 TG1.77±0.351.75±0.370.2850.388 LDL C2.32±0.442.37±0.470.5630.287 HDL C1.62±0.521.65±0.540.2910.386

表3 GDM孕妇产后2年糖代谢异常与产后指标

2.4 GDM孕妇产后2年糖代谢转归失败多因素分析

将差异有统计学意义的单因素纳入logistic回归分析模型。分析显示，孕前、孕期和产后肥胖(BMI≥28kg/m2、WHR>0.85)、GDM诊断孕周早、产后-孕期FPG差值大、产后-孕期2h PG差值大是GDM孕妇产后短期(2年内)糖代谢转归失败的独立风险因素(P<0.05)。见表4。

表4 GDM孕妇产后2年糖代谢转归失败多因素logistic回归分析

3 讨论

GDM不仅影响孕母身心健康及胎儿生长发育，同时也对产后产妇的血糖代谢产生持续影响。既往研究表明[7]，GDM孕妇产后进展为2型糖尿病的风险是孕期健康孕妇的7.43倍。此外一项针对亚洲人群的调查表明，亚洲人群是GDM产后罹患2型糖尿病的高危人群[8]。Gluckman等[9]5年随访发现GDM孕妇产后5年发生代谢综合征风险高于健康孕妇。Sudasinghe等[10]通过对南亚地区GDM孕妇产后短期和长期血糖代谢转归情况调查认为，产后1～3年血糖代谢异常发生率高；而产后5～7年2型糖尿病发病率高。根据上述报道可看出，关注GDM孕妇产后血糖代谢情况对预防和控制产后发展为2型糖尿病至关重要。目前国内GDM孕妇产后血糖代谢转归相关研究较少，且随访时间不尽相同。本研究对GDM产后2年内短期血糖代谢转归情况随访分析，探讨转归失败风险因素。

M.Jeeva等[11]报道印度某地区GDM孕妇产后1年2型糖尿病发病率为10.5%，发病风险高于健康孕妇群体；Conradie等[12]开展的一项单中心队列研究显示，GDM产后2型糖尿病发病率为19.0%。本研究2年随访GDM患者109例，DM累积发病率为17.4%，IGT发病率为18.34%，IFG发病率为6.4%，糖代谢异常发生率为42.2%，与吕艳琪[13]、李忆琴等[14]报道较一致。Kaplan-Meier生存曲线显示，产后2、6、12、18及24个月DM发病率逐渐增加。提示GDM孕妇产后2年血糖代谢异常发生率较高且呈逐渐上升趋势，因此应该加强GDM孕妇产后不同时点血糖代谢转归监测力度，尽早发现产后血糖代谢异常及时诊治。

Quansah等[15]报道孕前肥胖是GDM产后发展为DM的独立风险因素；Inoue等[16]报道产后体质量指数高、孕期FPG高、孕期体重增加是GDM产后发展DM的危险因素；李爱玲等[17]研究认为孕前、孕期和产后体质量指数，孕期OGTt1h PG、2h PG均为GDM产后血糖代谢异常的危险因素。本研究结果显示，糖代谢异常组孕前、孕期及产后BMI≥28kg/m2、WHR>0.85的比例均高于正常组，孕期FPG、1h PG、2h PG均高于正常组，GDM诊断孕周小于正常组，产后2年内FPG、1h PG、2h PG平均值以及产后-孕期FPG、1h PG、2h PG差值均高于正常组；肥胖、GDM诊断孕周早、产后-孕期FPG、2h PG差值大均是GDM产妇产后糖代谢转归失败的独立危险因素。

相关研究认为[18]，GDM与2型糖尿病的发病机理一致，血脂代偿性生理改变可能会加重GDM孕妇胰岛素抵抗，GDM孕妇可能存在血脂代谢异常。本研究产后代谢不同的两组GDM孕妇孕期及产后血脂代谢指标未见差异，这与肖黄梦[19]、杨幼林等[20]结果不同。分析认为：可能是选取样本、随访周期及个体差异等影响，还需继续观察。

综上所述，GDM产妇产后糖尿病发病率随产后时间增加逐渐升高，肥胖、GDM诊断孕周早、产后-孕期FPG、2h PG差值大是GDM产妇产后短期糖代谢转归失败风险因素，临床应引起重视以指导GDM产妇产后糖代谢转归。