输卵管妊娠切开取出缝合术联合甲氨蝶呤对术后宫内妊娠及再发的影响

孙 羽 周福顺

首都医科大学良乡教学医院(北京，102488)

输卵管妊娠是妇科常见急腹症之一，占异位妊娠90%以上[1-2]。早期临床明显症状，如不及时终止妊娠可能造成输卵管破裂引发大出血，失血量较多时甚至可引起失血性休克[3-4]。手术是目前治疗输卵管妊娠常用手段，传统的输卵管切除术对患者生理结构产生较大损伤，影响生育能力，对未生育或有再生育要求患者通常需保留患侧输卵管，多采用开窗取胚保管术治疗，最大限度保留患者生育能力[5]。甲氨蝶呤具有局部杀灭残留绒毛、终止妊娠效果，本研究探讨输卵管妊娠开窗取胚保管术联合甲氨蝶呤对术后自然妊娠及重复性输卵管妊娠发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月-2018年12月本院收治的输卵管妊娠患者480例。纳入标准：①符合异位妊娠诊断标准[5]；②停经时间<70d；③附件包块直径≥3cm；④存在生育要求；⑤患者及家属签署知情同意书。排除标准：①患有子宫肌瘤或多囊卵巢综合征；②配偶精液存在异常；③合并有心、肝、肾等严重器官性疾病；④合并有恶性肿瘤；⑤合并造血系统或免疫系统疾病；⑥存在精神障碍。随机数表法分为联合组和对照组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组采用开窗取胚保管术治疗。患者实施气管插管全身麻醉，采用四孔法构建二氧化碳气腹，压力12～14mmHg，除去盆腔积血，穿刺Trocar，将腹腔镜置入，于腹腔镜下在输卵管妊娠最膨胀部位做纵向1～1.5cm切口，使用无损伤钳夹出妊娠物，取出胚胎组织和血块，使用0.9%氯化钠注射液充分冲洗，电凝止血，采用可吸收线对浆肌层缝合。

1.2.2联合组使用开窗取胚保管术联合甲氨蝶呤(齐鲁制药有限公司)治疗，手术方式同对照组，输卵管系膜内单次注射甲氨蝶呤50mg。

1.2.3观察指标治疗后两组患者输卵管通畅情况，并对出院时血清人绒毛促性腺激素(β-hCG)、住院时间、腹痛消失时间、包块消失时间和月经恢复时间进行比较；1年随访，比较两组患者宫内妊娠率和重复性输卵管妊娠率，治疗前后性激素水平，包括雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)，统计并发症(腹胀、恶心、呕吐、皮下气肿)。

1.3 疗效判定标准

通过输卵管通液实验对疗效进行评价。完全通畅，宫腔无阻力，无液体渗出和回流；部分通畅，宫腔存在阻力，少量液体渗出、回流；不通畅，宫腔阻力明显，液体渗出和回流明显。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0统计分析。计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

对照组240例，年龄(27.7±3.2)岁(21～35岁)，停经时间(54.1±5.2)d(35～70d)，妊娠包块直径(3.4±0.4)cm(3.1～4.6cm)。联合组240例，年龄(28.7±3.5)岁(22～35岁)，停经时间(55.1±5.3)d(34～70d)，妊娠包块直径(3.5±0.5)cm(3.1～4.7cm)。两组年龄、妊娠情况无差异(P>0.05)。

2.2 输卵管通畅情况

联合组输卵管完全通畅率和部分通畅率高于对照组，不通畅率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组输卵管通畅情况比较[例(%)]

2.3 临床相关指标比较

联合组出院时血β-hCG水平、住院时间、腹痛消失时间、包块消失时间和月经恢复时间均少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床相关指标比较

2.4 宫内妊娠和重复性输卵管妊娠

随访1年，联合组宫内妊娠率(117例，48.8%)高于对照组(73例，30.4%)(χ2=16.865，P=0.000)；重复性输卵管妊娠率(9例，3.8%)与对照组(11例，4.6%)无差异(χ2=0.209，P=0.648)。

2.5 性激素水平比较

治疗前两组性激素水平无差异(P>0.05)，术后3个月两组E2、FSH、LH水平均降低但组间无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组手术前后性激素水平比较

2.6 不良反应及并发症情况

不良反应及并发症总发生率联合组(5.4%)与对照组(4.6%)无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应及并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

数据显示[6]，输卵管妊娠的死亡率为3%～5%，病理基础包括输卵管妊娠流产，输卵管妊娠破裂，陈旧性输卵管妊娠以及继发性腹腔妊娠等。输卵管妊娠患者出现闭经、腹痛、阴道出血等症状，甚至引起晕厥，严重危害女性健康[7]。在对输卵管妊娠患者检查时可发现输卵管正常或肿大呈包块，随着时间延长患者有下腹坠痛感和排便感，可能造成腹腔内急性出血，引起剧烈腹痛[8]。保守治疗对输卵管妊娠治疗有效率较低，手术配合药物是提高手术效果的重要途径，可提高输卵管通畅[9]。

微创技术发展，腹腔镜技术逐渐应用于输卵管妊娠手术治疗中[10]。异位妊娠手术，在腹腔镜手术中尽量减少对患者生殖功能的影响尤为重要[11]。腹腔镜开窗取胚保管术是一种新型治疗方式，是切开输卵管异位妊娠部位，并取出血块和胚胎，终止妊娠的手术方式[12]。可保持输卵管完整性，提高输卵管复通率和宫内妊娠率，最大程度保留患者生育功能，对患者造成创伤较小，术中出血量小，双极电凝行有效止血，患者恢复较快，可减少卵巢皮质损失，术中手术视野较清晰，可精准取出孕囊，处理患者体内病变，可有效防止输卵管妊娠再次发生，有效改善患者生理功能[13-14]。但应注意以下几点：①手术实施时需合理把握手术指征，主要适用于输卵管峡部或壶腹部妊娠患者，尤其适用于输卵管未破裂、腹腔无大量出血患者；②规范操作，冲洗腹腔以减少滋养细胞组织残留和腹腔粘连，降低输卵管阻塞发生几率；③术中如无明显出血现象，应尽量减少器械操作，不要在输卵管粘膜及输卵管系膜内进行过多的电凝止血治疗；④尽可能保留输卵管组织完整，如过度剥除输卵管组织可能导致瘢痕形成，对输卵管功能造成影响，导致术后再次发生异位妊娠几率增加；⑤术后患者需每月返院接受输卵管通液术，以提高再次宫内妊娠几率。

甲氨蝶呤可使胚胎停止发育[15]。局部注射不仅提高病灶区药物浓度，使用剂量较小，减轻患者副作用[16]。腹腔镜手术中注入甲氨蝶呤，可减少患者全身不良反应，减少术中为杀灭残留绒毛活性使用电凝对输卵管粘膜和肌层的损伤，保证输卵管形态完整性及通畅性，并有效减少持续性异位妊娠发生的可能性，不会对卵巢功能产生不良影响，提高治疗效果[17]。

本次研究结果显示，联合组输卵管完全通畅率和部分通畅率均高于对照组，提示甲氨蝶呤可改善患者输卵管、提高通畅率，患者出院时血β-hCG水平、住院时间、腹痛消失时间、包块消失时间和月经恢复时间均少于对照组，术后宫内妊娠率高于对照组；术后3个月两组E2、FSH和LH水平均降低但组间未见差异，提示联合应用甲氨蝶呤并未改变患者机体性激素水平，也未增加不良反应，安全性较好。此结果与赵再绒[18]等研究具有一致性。

综上所述，开窗取胚保管术联合甲氨蝶呤可改善患者输卵管通畅情况，提高输卵管妊娠患者术后自然妊娠率，降低重复性输卵管妊娠率，安全性较好。但本研究样本较少，且均为本院患者，加之因时间、患者自身病情等因素，未进行更长期随访观察，可能对本研究结果造成一定影响，此结论有待多中心、大样本研究证实。