糖皮质激素联合诺雷德治疗子宫内膜异位症腹腔镜术后疗效及对雌激素水平、妊娠影响

毛 薇 张 昀 熊 芳

南京医科大学附属无锡妇幼保健院(214000)

子宫内膜异位症(EMT)是临床常见的一种妇科病[1]。具有复发、种植、侵袭等类似于恶性肿瘤的恶性行为[2]。目前临床多采取腹腔镜手术治疗EMT且取得了一定疗效。有研究指出，腹腔镜手术虽提高了EMT患者的生存质量，但预后并不理想，配合一定药物治疗患者预后得到显著改善[3]。诺雷德属于促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)类药物，是目前腹腔镜术后常用的一种药物，通过调节垂体和促性腺激素分泌，预防术后残留病灶扩散，但同时也会带来诸多不良反应，甚至导致术后远期粘连、抑郁、记忆力衰退等[4]。有学者提出，减少GnRH-a用量从而降低药物不良反应，但术后粘连问题却难以解决[5]。糖皮质激素能够显著降低局部炎症反应，并有效改善局部微循环和水肿，对预防术后粘连有着积极的临床意义[6]。但目前临床多采用GnRH-a配合腹腔镜手术治疗EMT[7-8]，将糖皮质激素应用其中的国内研究尚不是很多，值得深入研究。因此，本研究探究腹腔镜术后糖皮质激素联合诺雷德对EMT的疗效及对雌激素水平、妊娠率的影响，为临床治疗EMT提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月-2019年5月于本院就诊的100例EMT患者，年龄(29.4±2.2)岁(22～36岁)；病程(18.4±1.6)月(7～26个月)；囊肿直径(6.2±1.6cm(3～10cm)；美国生育协会修订的内异症(r-AFS)分期[9]：Ⅲ期53例，Ⅳ期47例；有生育史46例。根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，对照组行腹腔镜术后诺雷德治疗，观察组在其基础上联合糖皮质激素治疗。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①EMT诊断标准参照《子宫内膜异位症的诊治指南》[10]确诊；②生育要求的患者；③患者丈夫生育功能正常；④接受过相关治疗；⑤患者或家属签订知情同意书。排除标准：①存在手术禁忌；②过敏体质或对本研究药物过敏；③心、肝、肾、肺等功能严重不全；④合并恶性肿瘤、糖尿病、高血压、免疫系统疾病、血液疾病、子宫腺肌症等；⑤因盆腔炎、输卵管手术史、人工流产史等造成不孕。本研究经本院伦理委员会审批。

1.3 治疗方法

患者月经结束后3～7天行腹腔镜手术。全麻处理，在脐上方1cm出作一穿刺口，将腹腔镜(德国卡尔史托斯，26003AA/26003BA)放置其中，建立气腹。将探头植入其中对盆腔进行仔细探查后，对病灶进行电凝或切除，对于盆腔粘连部分，则使用双极电凝和钝性剥离。若患者输卵管的通畅度存在问题，则给予亚甲蓝注射液(江苏济川制药有限公司)，必要时再行输卵管伞端造口术。采用1000ml 0.9%生理盐水对盆腔反复冲洗，待灌洗液透明清澈为止。对照组皮下注射3.6 mg诺雷德(阿斯利康制药有限公司)，从术后来月经的第1天开始，酶每28 天注射一次。观察组在对照组基础上服用4mg甲泼尼龙片(Pfizer Italia S.r.l.)，1天1次。治疗6个月后，观察两组治疗效果。

1.4 检测方法

雌激素指标：分别于患者治疗前1天和治疗后1天取晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)水平，所用试剂盒均上海抚生实业有限公司生产。

1.5 观察指标

①临床疗效[11]：治愈，患者临床症状和体征完全消失，无盆腔包块；有效，患者临床症状和体征有所消失，盆腔包块缩小；无效，患者临床症状、体征及盆腔包块无明显变化甚至加重；临床总有效率=(治愈+有效)/n×100.00%。②雌激素：比较两组治疗前后LH、FSH、E2水平；③妊娠率及复发率：观察随访1年，两组妊娠和复发情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组患者年龄、病程、囊肿直径、r-AFS分期、生育史均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组临床疗效比较

观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后性激素水平比较

LH、FSH、E2水平，治疗前两组无差异(P>0.05)；治疗后两组均降低且观察组降低的幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后性激素水平比较

2.4 随访1年妊娠及复发情况比较

随访1年期间，观察组妊娠率(37例，74.0%)高于对照组(26例，52.0%)，复发率(1例，2.0%)低于对照组(5例，10.0%)(χ2=6.544、5.657，P=0.007、0.023)。

3 讨论

EMT发病率可达15%，严重影响女性身体健康[12]。腹腔镜手术配合GnRH-a是目前临床治疗EMT的常用方法，虽疗效显著但未达到临床预期[13]。糖皮质激素能够有效调节机体生长、发育、代谢、免疫功能，在治疗EMT中发挥重要作用[14]，但目前很少有研究探究其联合GnRH-a对腹腔镜术后EMT患者的临床意义。因此，本研究主要是采用糖皮质激素联合诺雷德治疗腹腔镜术后EMT患者，观察其临床疗效、激素水平以及妊娠率，旨在改善EMT患者生活质量。

沈玉英[15]研究结果显示，与GnRH-a类药物治疗比较，GnRH-a类药物联合糖皮质激素对腹腔镜术后EMt合并复发性流产治疗效果更佳；在本研究中，观察组临床总有效率较对照组升高。腹腔镜手术具有创伤轻、切口小、疼痛感低等特点，避免了纱布、滑石粉等对机体造成刺激，因而粘连发生率得到一定控制[16]。诺雷德为GnRH-a类药物，可降低促性腺激素表达，使机体雌激素处于较低水平，促进异位内膜的萎缩和吸收[17]。腹腔镜术后难免会出现炎症反应，而炎症浸润可能会导致组织水肿，增加盆腔粘连风险。诺雷德虽能有效消除病灶，但术后粘连仍有发生，甲泼尼龙属于糖皮质激素，其抗炎作用极强，一方面能够通过激活免疫细胞，如肥大细胞、嗜酸性粒细胞等，发挥其抗炎作用；另一方面又能对单核细胞增殖进行抑制，进而减少炎性因子的释放和合成，减轻机体炎症反应[18]。因此，腹腔镜后糖皮质激素联合诺雷德治疗EMT的临床疗效更显著。

机体发生EMT后，可引起异位内膜腺体的反复增殖和坏死，进而影响卵巢皮质的内分泌状态，造成雌激素水平异常升高[19]。可通过降低雌激素水平达到治疗效果。梁栋等[20]研究显示，相较于腹腔镜后GnRH-a治疗，腹腔镜后糖皮质激素联合GnRH-a治疗患者的LH、FSH、E2水平下降幅度更大。在本研究中，经治疗两组LH、FSH、E2均降低，但观察组下降幅度更显著，糖皮质激素联合诺雷德对降低性激素水平效果更大。LH水平升高表明机体性腺功能、卵巢功能降低；FSH水平异常升高表示卵巢可能发育不全、生殖功能减退、闭经等，判断垂体内分泌功能、卵巢及下丘脑功能状态；E2水平升高时可能表示机体存在性激素生成瘤、卵巢胚瘤等肿瘤疾病。表明腹腔镜术后糖皮质激素联合诺雷德对EMT患者雌激素水平的调节作用更好。

孟宪宁等[21]结果显示，与腹腔镜术后GnRH-a相比，联合糖皮质激素治疗的受孕率提高，复发率降低。本研究中，与对照组比较，观察组1年内妊娠率明显更高，复发减少。表明腹腔镜术后糖皮质激素联合诺雷德对改善EMT患者妊娠率和复发率有较好临床意义。

综上所述，腹腔镜术后糖皮质激素联合诺雷德不仅可有效治疗EMT，还能调节雌激素水平、降低复发率。