年轻恒牙挫入性损伤的处理策略

周懿婕 宋光泰

武汉大学口腔医院儿童口腔科 武汉430079

牙外伤是仅次于龋病造成儿童牙齿缺损及缺失的第二大疾病。挫入性牙外伤是指牙齿受到沿牙长轴方向的力后进入牙槽窝深部的一种移位性损伤，在全部牙外伤中发生率较低，但是属于预后最差的类型之一。由于低龄儿童牙槽骨的骨质相对疏松，且牙槽骨具有多孔性特征，所以移位性损伤在乳牙列中更为常见；而恒牙列中多见冠折，移位性损伤较为罕见[1]。恒牙挫入性损伤的发生率为0.3~1.9%[2]，最常发生于上颌中切牙，其次是上颌侧切牙；约46.3%为单个牙损伤，53.7%为多个牙损伤；发生恒牙挫入性损伤的高峰年龄段为6~12岁；最常见的病因是玩耍或跳跃时摔跤，其次是一些户外运动如自行车事故；44.8%~60%的事故发生于室内；男性数量略多于女性[3-4]。

挫入性牙外伤通常会造成牙周组织及牙髓的损伤。口内可见牙齿低于平面，叩诊时出现高调金属音，严重时可完全没入牙槽骨及牙龈，在口内不可见，甚至完全挫入鼻腔，需拍摄X线片等辅助确定牙齿的位置，与全脱出牙相鉴别[5]。

由于挫入性牙外伤的发生率较低，目前国际上对其治疗方案尚未能达成共识。目前认可度较高的是2012年更新的国际牙外伤协会（International Association of Dental Traumatology，IADT）牙外伤指南[6]，但关于挫入性牙外伤部分内容仍不够详尽。此外，由于牙外伤的特殊性质导致无法实施随机对照试验，相关文献也多为小样本容量的荟萃分析和病例报道，各文献间异质性较大，现有证据无法提供挫入性牙外伤的最佳治疗方案。由此可见，即使是在专业口腔医院，对此类患者依然是更多地参考经验来指导临床治疗[7]。

如果挫入性牙外伤未得到妥善处理，将大大增加早期牙缺失的风险。前牙区的牙齿缺失，不仅会影响咀嚼功能和牙槽骨的发育，更会因美观欠佳导致儿童的自信心缺失及相关的心理健康问题。在恰当的时机选择合适的治疗方法，尽量减少并发症的出现并将不良影响降到最低是年轻恒牙挫入性损伤治疗中的主要目的。

1 年轻恒牙挫入性损伤的处理方案

医生在接诊牙外伤患儿时，应首先通过临床检查等手段排除其他神经系统等可能危及生命的损伤及颅颌面骨折等，然后根据外伤牙的口内及影像学表现，给予诊断及处理。

挫入性牙外伤根据牙齿挫入的程度［<3 mm为轻度，3~7 mm（含3和7 mm）为中度，>7 mm为重度］及牙根发育情况，主要采用观察再萌出（re-eruption）、正畸牵引复位（reposition orthodontically）及外科复位（reposition surgically）3种方式进行处理；其中观察再萌出为被动萌出，正畸牵引复位及外科复位为主动萌出。部分病例报道[8]也采用2种方式结合进行治疗。Bassetti等[9]提出，在决定处理策略时，应以牙根发育情况为主，挫入程度为辅。牙根发育情况可以采用Nolla牙根发育分期[10]来描述，或者按照Andreasen描述的分类[2]来确定：1）牙根形成1/3；2）牙根形成1/2；3）牙根形成3/4；4）牙根全长形成，根尖孔开阔；5）牙根全长形成，根尖孔半闭合；6）牙根全长形成，根尖孔闭合；其中前4种情况视为根尖未发育成熟，后2种情况视为根尖发育成熟。

1.1 观察再萌出

观察再萌出对牙周膜及牙槽骨愈合的影响最为轻微，各种远期并发症出现的概率最小，预后相对较好[11]。对于挫入程度<3 mm的轻度挫入患牙，无论牙根发育情况，都首选观察再萌出[6]。对于挫入程度≥3 mm的患牙，根据牙根发育情况及挫入程度，方案选择相对灵活。牙根未发育成熟者，无论挫入程度，首选观察再萌出；中重度挫入的未发育成熟外伤牙，若8周无萌出迹象，则考虑行正畸牵引或外科复位。牙根发育完全的成熟恒牙，如果属于中度挫入损伤，经8周短期观察，根据再萌出的情况考虑是否行正畸牵引或外科复位；如果属于重度挫入损伤，推荐直接行正畸牵引或外科复位[12-14]。

Kim等[8]报道了1例中度挫入伤的患牙，经观察再萌出，切除腭侧牙龈获得根管通路行根管治疗，但根管治疗后牙齿未完全萌出，后期采取了结合正畸牵引的治疗方式。牙齿再萌出可能也与牙髓活力相关。有学者[3]观察到：50颗挫入损伤患牙中，20颗在平均5.3个月的时间内完全萌出，17颗在平均3.7个月的时间内部分萌出，整个萌出过程预期4~9个月，也有少数长达18个月。牙根发育程度越低，挫入程度越轻，自发萌出的趋势越强，完全萌出需要的时间越短。

1.2 正畸牵引复位

正畸牵引对牙周组织的破坏程度较外科复位小，可辅助牙体自然萌出，利于牙周组织恢复。

徐丹等[15]认为：经观察后无自发萌出的患牙，早期行微创正畸牵引可有效复位，并能减少并发症的发生。对于中度挫入的单颗牙，如邻牙萌出3/4以上，建议使用“2×4”镍钛弓丝技术，使用细丝轻力，最大程度减少牙周膜损伤；对于重度根向挫入且邻牙萌出不足1/2，或半脱位的患牙，则推荐活动基托的重力牵引，此时更易控制力度且不会造成牙周膜的二次损伤。

由于外伤后未能及时就诊，或者儿科医师转诊不及时等原因，挫入损伤牙也常常进行延期牵引治疗。Medeiros等[16]发现：从功能和美学角度，延期正畸牵引较即刻正畸牵引似乎更具优势。

正畸牵引虽然在安全性方面稍有所长，但也有很多不利因素，如操作过程复杂，复诊次数多，疗程长，平均约22周（观察再萌出的平均疗程约17周，外科复位的平均疗程约18周），此外，正畸牵引的治疗费用也相对较多[17]。

1.3 外科复位

外科复位能将表面带有细菌的牙冠带离牙槽窝，并尽早解除根尖区牙周组织的压迫，从而降低牙髓坏死和牙根吸收等并发症出现的风险。

对于以下情况，建议优先选择外科复位：1）重度挫入、完全挫入牙槽骨甚至挫入鼻腔的患牙，以防止牙龈覆盖无法自行萌出；2）Nolla分期为9、10期（大致相当于前述Andreasen分类中最后2种情况，即牙根全长形成，根尖孔半闭合以及牙根全长形成，根尖孔闭合）且有多牙损伤或牙槽骨损伤者；3）需尽快行牙髓治疗获得开髓入口的患牙[18-19]；4）无法负担正畸牵引费用或正畸牵引无法按时复诊的患者[15]。

为防止牙齿再次受力松动，又不因固定时间过长引起牙根固连，IADT指南推荐挫入牙固定时长为4~8周，美国牙体牙髓病学会（American Association of Endodontists，AAE）和英国儿童牙科临床操作指南都建议弹性固定2~4周。在固定方式的选择上，牙外伤钛板、超强纤维树脂夹板固定等弹性固定方式可以在固定牙齿的同时，保留一定的生理动度，有效减少固连的发生，因此在外伤牙固定中使用广泛[20-21]。

外科复位也存在一些局限性。操作中伴牙槽骨损伤的精准复位较困难、可能出现二次损伤、外伤后患儿对局部麻醉及外科操作存在抗拒性等因素都可能影响最终方案的选择[15]。

综合分析上述3种主要处理方法，笔者总结了年轻恒牙挫入性损伤的处理方案，结果见图1。

图1 年轻恒牙挫入性损伤的处理方案Fig 1 The management of intrusive luxation in young permanent teeth

2 年轻恒牙挫入性损伤的预后及并发症

挫入性损伤牙的主要并发症有牙髓坏死（pulp necrosis，PN）、牙根吸收（root resorption，RR）、牙槽骨边缘性吸收 （marginal bone resorption，MBR）、根管闭塞（pulp canal obliteration，PCO）。并发症的发生与牙根的发育程度和牙齿挫入程度有关。牙根发育越接近完成，牙齿挫入程度越重，外伤牙发生上述并发症的可能性越大。对并发症的相关研究可以使人们认识到外伤后寻求即刻治疗的重要性，同时也提醒医护人员随访的必要性。当外伤牙得到早期诊断和治疗时，并发症可能会得到控制，从而使牙齿得以保存[22]。另外，外伤多累及上前牙，缺失后会影响美观，因此尽量保存牙齿对青少年患者的心理健康格外重要[23]。

2.1 PN

移位性损伤发生PN的比例较高。恒牙发生挫入性损伤后，PN的发生率为45%~96%[24]，是所有类型外伤中发生率最高的，且多在外伤后4个月内出现。单独的牙髓感觉丧失、牙冠变色或根尖区低密度影像并不足以诊断为PN，只有同时出现才能确认PN的存在[25]。挫入性损伤病例中，PN常常会被延迟发现[26]。牙根未发育完成的年轻恒牙，由于观察再萌出的过程，可能导致未能在第一时间行牙髓处理。PN在外伤后2年才被确诊的病例也有报道[24]。复查时需仔细观察X线片的变化，根尖周骨白线消失通常是早期牙髓坏死的表现[5]。根尖完全形成的挫入伤恒牙发生PN的概率为100%[24]，因此建议尽快行牙髓治疗。

目前对年轻恒牙发生PN的治疗方法最常采用的是三氧化矿物聚合体（mineral trioxide aggregate，MTA）根尖屏障术。年轻恒牙根尖周组织有丰富的血供和干细胞，这些干细胞在受伤组织内可以被激活，存在一定的再生潜能。牙髓和牙周组织的接触面积越大，发生血运重建的可能性越大；同时年轻恒牙的牙槽骨更有弹性，能减少外伤冲击对牙周组织及牙乳头的损伤，也为再生性牙髓治疗提供了更多的可能[27]。传统观点认为，外伤后根尖周牙乳头受损严重，不推荐行牙髓再生术；近年来干细胞和组织工程的快速发展又为其带来希望，其中不乏疗效尚可的病例报道。Nazzal等[28]认为，虽然再生性牙髓治疗对于牙髓坏死的未成熟恒牙的根管壁增厚和根管长度增长的疗效不明确，但对于根尖孔未闭合、冠根比较大的不适宜使用MTA屏障术的患牙，再生性治疗不失为一种手段，且在控制根尖炎症方面疗效明确。

2.2 RR

据报道，外伤牙中RR的发生率约为86%（其中38%为炎症性吸收，24%为替代性吸收，24%为表浅性吸收）[24]；在挫入性损伤患牙中，炎症性吸收发生率为11.1%~92.86%，替代性吸收发生率为0~51.74%[29-30]。

由于牙根粗大的年轻恒牙根管壁较薄，一旦发生炎症性吸收，进展速度极快，因此Ashkenazi等[23]认为，即使未明确诊断，仍建议尽快行牙髓治疗，因为如果发生在颊舌侧，无法从影像学上发现早期吸收，可能贻误治疗时机。

炎症性吸收是由于创伤刺激导致牙骨质损伤及破骨细胞激活所致，也与细菌感染相关，因此也被认为与PN有一定的关系[31]。另外还有外伤后邻牙远期发生外吸收的病例被报道，也提示挫入损伤后的牙周感染也可能导致RR[32]。消除PN带来的感染是防止出现RR的重要因素。外伤后未及时治疗的患者发生炎症性外吸收的概率是外伤后即刻寻求治疗患者的3.4倍[33]。

替代性吸收在挫入性外伤牙中的发生率为5%~31%[24]。成熟恒牙较年轻恒牙更高。97%的炎症性吸收可通过根管内封药得到控制[34]，但是替代性吸收目前并没有很好的解决办法。替代性吸收持续进展可发生牙根固连，是并发症中最严重的一类。如果牙齿留在原位，会发生渐进性骨下移，阻止周围牙槽骨的生长，常常需要通过截冠术来进行治疗。有病例报道[35-36]显示，牙根固连患牙行截冠术后随访4~5年，恢复效果良好。

目前多数观点认为，RR的发生更多地与外伤的严重程度和牙根的发育状况有关，而与采取的治疗措施本身关系不大[13]。

2.3 MBR

挫入性损伤牙MBR的发生率约为31%[24]。自然萌出患牙较主动萌出患牙的发生率低，损伤时伴牙龈撕裂会增加MBR的发生率，单个牙损伤较多个牙损伤发生MBR的概率也较低，而侧切牙损伤时发生MBR的概率则较高[37]。外科复位将牙齿恢复正常的位置有利于牙周组织改建及邻牙的恢复，在一定程度上能减少MBR的发生。Andreasen等[37]发现：MBR的发生与年龄相关，可能是因为年龄较大患者的牙槽骨更加致密，受到外伤时会出现更大的创伤，同时愈合能力较年龄小者变差，从而导致MBR更易发生。

2.4 PCO

正常情况下，活髓牙随年龄增长会出现一定程度的髓腔钙化[38]，如果钙化弥漫整个根管腔则称为PCO。PCO可能与外伤本身有关，也可能受主动萌出过程中牙髓血运改变的影响而出现。

外伤后出现PCO的牙齿，牙冠变黄或变灰，透明度减低，但大多数牙髓仍有活力。有学者[39]认为，钙化是外伤后牙髓再血管化的一种表现。在超过2/3的病例中，出现髓腔钙化的患牙是没有症状的，大约1年才能被察觉。PCO发展为PN的概率仅为1%~16%，后期行根管治疗的失败率为10%~19%，因此目前的普遍观点认为，虽然患牙出现PCO，但若临床及影像学未见异常表现，不建议行预防性根管治疗，但应作长期随访观察[40]。

在牙外伤初期，多数并发症未能及时发现，可导致牙髓治疗延迟，以致影响预后及牙齿的保留，因此，定期随访观察对外伤患牙格外重要。对挫入性损伤牙，推荐的观察期为5年，或至少观察至牙根发育完成；在损伤初期，建议2、4、6~8周及6、12个月复诊，无症状后可每年复诊。

3 总结

挫入性损伤作为一种罕见的外伤类型，其发生率较低且表现各不相同，标准的治疗程序至今未能统一。临床医生应根据挫入伤的情况和牙根发育的程度，合理选择治疗方案；治疗过程中应操作轻柔，保持口腔卫生状况，定期复诊，以便尽早发现并发症并适时给予恰当的处理，避免二次损伤。此外，给外伤牙提供良好的牙周牙髓愈合环境，并长期随访（>5年）也很有必要。将来需要进行更多的相关研究，为临床治疗方案的选择提供指导；同时，应提高儿童及家长对牙齿及口腔健康的重视程度，增加相关知识的了解，尽量预防外伤的发生；另外，增强牙外伤发生后及时、按时就诊的意识也是儿童口腔科医生日常工作中的重要组成部分。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。