急诊急性胸痛患者的病因分析与诊治研究

张云珊

（云南圣约翰医院急诊科，云南昆明 650100）

急性胸痛是一种急诊常见病，主要特征是胸部急性疼痛，该病起病急骤、病情发展迅速、发病原因复杂，支气管炎、肺炎、胸部疖痈、心绞痛、心肌梗死、心肌炎等均可引发急性胸痛，且其临床危险性有较大差异。急性胸痛患者如果诊治不及时或方法不当，容易导致病情恶化、加重，威胁其生命安全。有研究表明，及早对急性胸痛患者病情作出准确、有效的诊断，明确胸痛的性质，能提高救治成功率，节约医疗资源，并降低病死率[1]。基于此，本研究旨在对急性胸痛患者的病情情况进行分析，并对其急诊救治效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析云南圣约翰医院2018年6月至2019年12月收治的127例急性胸痛患者的临床资料。纳入标准：符合《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》[2]中的相关诊断标准，以胸痛为主诉症状，均存在不同程度面色苍白、出汗、头晕等症状者；年龄在18~85周岁者；病历资料齐全、完整者。排除标准：中途死亡或退出本研究者；由外伤引发胸痛者；哺乳或妊娠期女性；合并恶性肿瘤者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 通过全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分进行预后风险评估 GRACE评分[3]包括心功能Killp分级、收缩压、心率、年龄、血清肌酐（Cr）、危险因素等6项，6项分值相加为GRACE最终总得分，总分为321分，GRACE评分≤ 108分为低危（院内死亡风险<1%），109~139分为中危（院内死亡风险1%~3%），≥ 140分为高危（院内死亡风险>3%）。急性冠脉综合征患者GRACE评分<140分，应在24 h内再次评估；GRACE评分>140分，应在2 h内进行冠脉造影检查，据检查结果，确定冠状动脉血运重建方案，对于GRACE危险分层高危的患者，应进行抗血小板治疗。

1.2.2 诊断方法 ①明确病史：仔细询问患者及家属，明确患者既往有无胸痛病史。②10 min内完成第1次心电图检查，采用12导联心电图，检查前15 min告知患者处于安静状态，协助患者采取平卧位，增益为10 mm/mV，走纸速度25 mm/s，通过心电图检查明确ST段变化，对于ST段变化不明显的患者，应多次检查，必要时采用动态心电图仪进行连续24 h心电监测，期间应避免洗澡、出汗，不可饮酒、剧烈运动，保持情绪稳定，对心电情况实时、持续监控。③根据具体病情，给予冠状动脉造影、D- 二聚体、血气分析、常规CT、心肌酶、B超、X线等辅助性检查，采集患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min转速离心处理10 min，分离血清，并置于-20 ℃待检，以免疫抑制法检测血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平，采用全自动血液分析仪检测血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平。

1.2.3 急救治疗 接诊患者后迅速对病情进行评估，同时监测生命体征，及时清除咽喉、口腔的分泌物，维持呼吸道通畅，给予吸氧处理，建立静脉通道，明确胸痛的诱因，一旦患者出现呼吸暂停、心跳暂停，应及时给予心肺复苏、电除颤，维持水、电解质平衡及生命体征稳定。入院后必须绝对卧床休息，给予吸氧、利尿剂、口服阿司匹林肠溶片、舌下含服硝酸甘油片、β- 受体阻滞剂等治疗，加强心电监护，将患者血压控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 观察指标 ①对127例患者急性胸痛原因及其GRACE评分进行比较。②比较心源性胸痛和非心源性胸痛患者流行病学特征。③比较心源性胸痛和非心源性胸痛患者临床症状。④对不同GRACE评分患者主要心血管不良事件（MACE）发生率进行比较。⑤记录急性胸痛患者临床疗效和住院时间。疗效判定标准：患者临床症状消失，实验室指标恢复正常为显效；患者临床症状好转、减轻，实验室指标接近正常为有效；患者临床症状、实验室指标无好转甚至加重为无效[2]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 应用SPSS 26.0统计软件分析数据，计量资料以（±s）表示，两组间比较行t检验，多组间比较采用重复测量方差分析；计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较行χ2检验，多组间比较采用χ2趋势检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性胸痛原因及GRACE评分比较 127例急性胸痛患者中，心源性胸痛的发病率高于非心源性胸痛，且GRACE评分显著低于非心源性胸痛，心源性胸痛中典型心绞痛的发病率最高，主动脉夹层瘤的GRACE评分最高；非心源性胸痛中肋间软骨炎的发病率最高，急性肺梗死的GRACE评分最高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 急性胸痛病因及GRACE评分比较

2.2 不同类型急性胸痛患者流行病学特征 心源性胸痛患者年龄，合并高血压、糖尿病及吸烟患者占比均显著高于非心源性胸痛患者，差异均有统计学意义（均P<0.05）；心源性胸痛和非心源性胸痛患者性别、合并高血脂、饮酒患者占比比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 不同类型急性胸痛患者流行病学特征比较

2.3 不同类型急性胸痛患者临床症状 心源性胸痛患者针刺样疼痛、压榨样疼痛、放射痛、大汗患者占比均显著高于非心源性胸痛患者，差异均有统计学意义（均P<0.05），心源性胸痛和非心源性胸痛患者胸闷、心慌、呼吸困难患者占比比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

2.4 不同GRACE评分组MACE发生率 高危组患者MACE的发生率显著高于低危组和中危组，差异均有统计学意义（均P<0.05），而低危组和中危组患者MACE发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 不同GRACE评分组MACE发生率比较[ 例(%)]

2.5 临床治疗效果 127例急性胸痛患者经过及时、有效的对症治疗，其中显效45例，有效80例，无效2例，治疗总有效率为98.43%（125/127），住院时间为6~24 d，平均（15.62±3.74）d。

3 讨论

急性胸痛又被称为“突然性胸痛”，该病发作迅速，引发胸痛的原因较多且复杂，神经病变、肿瘤、炎症反应、平滑肌痉挛、外伤等均可刺激肋间神经和脊髓后根神经，引起支配心脏和主动脉感觉兴奋，食管和支气管膈神经、迷走神经兴奋，从而引发胸部疼痛，由于疼痛病因、部位、程度等不同，因此具有一定的临床诊疗难度[4]。目前我国急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范化流程，存在治疗过度、治疗不足、医疗资源应用不合理等现象[5]。如果不对病情严重的急性胸痛患者进行及时、有效的治疗，患者病情将迅速恶化，危及其生命安全。因此，了解急性胸痛的病因及相关规律，对患者及早进行有效的诊治，对于改善患者预后具有重要意义。

根据急性胸痛的病因，急性胸痛可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。本研究结果显示，心源性胸痛患者年龄、高血压、糖尿病、吸烟患者占比均显著高于非心源性胸痛患者。分析其原因为，随着年龄的增加，血管老化，冠状动脉粥样硬化风险上升，其是心源性胸痛发生的重要原因；此外，高血压、糖尿病也常会累及大血管与微血管，为冠心病发生、发展的危险因素，而长期吸烟不仅可导致冠状动脉粥样硬化斑块局部纤维蛋白降解能力下降、凝血与纤溶动态平衡失衡、血管病变，而且烟草中的大量过氧化物还可诱发氧化应激反应、造成血管内皮损伤，从而加剧心源性胸痛的发生风险[6]。本研究结果还表明，心源性胸痛患者针刺样疼痛、压榨样疼痛、放射痛、大汗患者占比均显著高于非心源性胸痛患者，分析其原因为，针刺样疼痛、压榨样疼痛、放射痛为缺血性心脏疾病患者的常见症状，且缺血性心脏疾病胸痛剧烈时，常伴发大汗，因此对于此类患者，应高度怀疑心源性胸痛的发生[7]。

GRACE研究是一项大型的前瞻性循证医学观察研究，GRACE评分包括6项预后指标，对急性胸痛患者早期疾病诊断、预后评估等具有良好的预测价值[8]。本研究显示，127例急性胸痛患者中，心源性胸痛的发病率显著高于非心源性胸痛，其中心源性胸痛中典型心绞痛的发病率最高，心肌梗死次之。提示典型心绞痛和心肌梗死等心源性胸痛是临床急性胸痛患者最常见的原因，临床有必要建立以鉴别诊断并治疗心源性胸痛为重要目的的绿色通道救治模式，给予专科治疗。此外，上述研究结果还表明急性肺梗死、主动脉夹层瘤、心肌梗死的危险程度及院内死亡风险相比其他疾病较高，且GRACE评分越高，MACE发生率也越高。表明急性胸痛患者临床危险性存在较大差别，临床诊断应以急诊医学降阶梯临床思维方式，先考虑高危后考虑低危，对急性胸痛患者提供低费用、高效益的评价，进行快速的分类、危险分层和准确评估，并及早发现危险程度高的急性胸痛患者，使高危患者得到早期救治，与低危患者合理分流，以最大程度减少或避免治疗延误，并合理利用医疗资源，对于高危组患者，应采用更为积极的治疗策略，及早予以对症处理，尽可能降低MACE发生率[9]。

在急性胸痛患者病情评估中，针对不同的急性胸痛患者，治疗原则也存在差异，且大部分患者病情危重，及早明确患者病因、给予针对性治疗，不仅能够挽救患者生命，还能够减少患者经济负担，减少医患纠纷。急诊医生遇到胸痛患者，最重要是判断是否有急性肺梗死、主动脉夹层瘤、心肌梗死等威胁患者生命的疾病，且必须充分了解患者临床体征、既往病史，同时结合实验室、影像学、心电图等检查，迅速对患者发病原因做出诊断，根据诊断结果给予针对性治疗[10]。例如诊断心肌梗死患者，应保护和维持患者心脏功能，挽救患者濒死心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，并及时处理泵衰竭、心律失常等各种并发症；对于主动脉夹层瘤患者，应阻止夹层血肿进展和撕裂造成的严重并发症，给予降低收缩压和左室射血速度的药物治疗，并先经内科治疗，同时根据患者病情选择手术或介入治疗。本研究显示，127例急诊胸痛患者经过及时、有效的对症治疗，治疗总有效率为98.43%，平均住院时间是（15.62±3.74）d，表明予以急性胸痛患者针对性的治疗，治疗总有效率较高，可改善患者预后。

综上，典型心绞痛和心肌梗死等心源性胸痛是临床急性胸痛患者最常见的原因，且胸痛患者临床危险性存在较大差别，应及早对急性胸痛患者病情作出准确、有效的诊断，并给予针对性治疗，可有效缓解患者病情，提高救治成功率。