八段锦对急性心肌梗死PTCA术后Ⅰ期康复的影响研究

张亚菲，刘 旸，韩雅蕾，翁 浩，张 萌

(航天中心医院，北京 100049)

经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)是目前治疗冠心病心肌梗死的最常用方法，可以快速开通血管，但PTCA术后仍有冠状动脉痉挛、再发冠脉缺血、术后再狭窄等风险[1]。相关研究报道，心脏康复干预可以改善患者的心血管功能，促进患者体力恢复，有利于减少冠脉再狭窄和降低病死率[2]。随着研究的深入，美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心血管预防和康复协会(EACPR)分别推出了包含运动内容的心血管疾病预防和康复指南，指出运动为主的心脏康复是一个安全的选择[3-5]。《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[6]建议心脏康复应于心肌梗死患者入院24 h内开始进行，因而术后Ⅰ期康复极为关键。在运动方式的选择上，中国传统健身气功动作柔缓、放松，自成体系，其中八段锦具备了现代研究倡导的低强度有氧运动的特点，适用于术后Ⅰ期心脏康复，但国内外将八段锦作为PTCA术后康复运动方式的临床研究较少。因此，本研究对急性心肌梗死PTCA术后Ⅰ期患者开展运动康复治疗，观察八段锦对患者心功能、运动耐力和生活质量的影响，探讨适用于急性心肌梗死患者PTCA术后Ⅰ期心脏康复的安全有效的运动方式。现报道如下。

1 资料与方法

1.1入组标准 ①首次确诊为急性心肌梗死，发病后急诊行PTCA治疗，手术成功无并发症；②GRACE评分低-中危；③患者家属签署知情同意书。

1.2排除标准 ①合并严重心力衰竭、恶性心律失常者；②经超声明确诊断的心脏瓣膜病，存在收缩功能不全或舒张功能不全者；③严重肝肾功能不全、恶性肿瘤者；④意识不清，已丧失正常运动行为或无法配合活动者。

1.3一般资料 选取2018年10月—2019年10月于航天中心医院心脏医学中心住院且符合上述标准的急性心肌梗死患者84例。本研究经院伦理委员会审核通过(20180314-ST-07)，采用完全随机对照试验设计，随机序列通过SAS统计软件的PROC PLAN过程编程，产生随机数字表，为了实施随机隐藏，数字表由专人保管，并采用密封不透光信封进行隐藏，确定分组时由研究者拆开信封获得每个患者的治疗分配方案。随机分为实验组43例和对照组42例，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组急性心肌梗死经PTCA患者一般资料比较

1.4治疗方法 所有患者治疗前均接受详细的身体状态评估和心脏康复宣教，并根据患者病情进行相应PTCA术后药物治疗和围手术期护理，在此基础上，实验组和对照组在术后住院期间接受不同方式的心脏康复治疗。

1.4.1实验组 第一阶段：术后第1～5天，卧位或坐位下完成以等长运动为主的改良式八段锦，包括5个术式，即“托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃需单举、五劳七伤往后瞧、攥拳怒目增气力”，以上肢的等张收缩及动作终点位等长收缩为主，运动强度1～2 METs，30 min/d。第二阶段：术后第6～14天，站立位下完成传统八段锦，包括“双手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃需单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、两手攀足固肾腰、攥拳怒目增气力、背后七颠百病消”，动作为上下肢的等张收缩，结合动作终点位等长收缩，运动强度3～5 METs，30 min/d。两阶段活动内均在固定康复医师的指导下进行，按人民体育出版社出版发行、国家体育总局健身气功管理中心主编的《健身气功·八段锦》为标准，对每个动作进行详细指导。以改良八段锦的第三式“调理脾胃需单举”为例，具体指导语如下：目视前方，全身放松，自然呼吸，双手五指并拢，指尖朝内相对，掌心向上于腹前，双手在此位置停顿5～8 s(约一个呼气时长)；左手翻掌从左侧向上举，掌心向上，上举时左臂用力挺直，指尖向右，同时右手翻掌从右侧用力向下按，掌心向下，指尖向前，双手在此位置停顿5～8 s；再右手翻掌从右侧向上举，掌心向上，上举时右臂用力挺直，指尖向左，同时左臂从左侧落下，掌心向下，指尖向前，用力向下按，双手在此位置停顿5～8 s。如此左右交替进行6个轮回为1次，每次练完后两手收回于腹前，指尖朝内相对，再双手翻掌下按，停于体侧，全身放松，呼吸自然。活动过程中由主管护士监测患者临床症状、心率、血压变化情况。

1.4.2对照组 术后第1～5天卧床，在床上进行翻身、坐位进食等活动，最大运动强度在1～2 METS；第6～14天进行洗脸、刷牙、床旁站立、床边步行、室内步行、上1层楼梯等日常生活活动，最大运动强度在3～5 METS，由固定治疗师进行床旁康复训练和指导，训练时间30 min/d。主管护士监测患者临床症状、心率、血压变化情况。

1.5观察指标

1.5.1主要疗效指标 ①静息心血管反应参数：记录2组治疗前及治疗5 d、14 d后晨起进食前安静状态下的心率(HR)、收缩压(SBP)、两项乘积(RPP，为心肌耗氧量指标)[7]。②中国心血管病人生活质量评定问卷(CQQC)[8]评分：分别于治疗前及治疗5 d、14 d后记录，该问卷包括体力状况、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况、工作状况6个条目，24项具体问题，问卷得分范围0～154分，评分越高，生活质量越高。

1.5.2次要疗效指标 ①心脏结构及功能：于治疗前及治疗14 d后进行超声心动图检测,记录2组患者左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVDd)。②血清学指标：于治疗前及治疗14 d后检测2组患者血清氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)水平。③心肺运动试验：于治疗14 d后，使用MORTAR X-SCRIBELL型活动平板改良Bruce方案运动平板试验进行限制性运动试验，嘱患者尽量活动到其能耐受的最大限度，由平板运动仪根据公式计算代谢当量(MET)[与最大摄氧量(VO2max)呈正相关，反映心肺功能和运动能力[9]]，VO2max =[(mph×26.8)×(0.1+%坡度×1.8)+3.5]/3.5。④主要心血管不良事件(MACE)：记录2组患者研究期间发生的不良事件及发生的时间、持续时间、治疗措施以及转归等，不良事件主要包括急性左心衰竭、再发心绞痛、再发心肌梗死，恶性心律失常，心源性死亡等。

1.6统计学方法 采用统计软件包SPSS 22.0进行数据统计分析。计数资料以频数和百分比表示，采用2检验。计量数据采用均数±标准差表示，两两比较采用独立样本t检验；多时间点比较采用单因素重复测量方差分析，如满足“球对称”假设，则采用未校正的F界值，如果不满足“球对称”假设，用Greenhouse-Geisser法对F界值进行校正。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1主要疗效指标 治疗5 d后，实验组HR、SBP、RPP均明显降低(P均<0.05)，2组CQQC评分均明显升高(P均<0.05)；治疗14 d后，实验组HR、SBP、RPP均明显低于治疗5 d后和治疗前(P均<0.05)，对照组HR明显低于治疗前(P<0.05)，2组CQQC评分均明显高于治疗5 d后和治疗前(P均<0.05)。实验组治疗5 d、14 d后的HR、RPP和治疗14 d后的SBP均明显低于同期对照组(P均<0.05)，治疗5 d、14 d后的CQQC评分均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性心肌梗死经皮冠状动脉腔内血管成形术患者治疗前后静息心血管反应参数、CQQC评分比较

2.2次要疗效指标 治疗14 d后，2组患者LVEF、LVDd与治疗前比较及组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组患者血清NT-proBNP水平均明显降低(P均<0.05)，且实验组明显低于对照组(P<0.05)；治疗14 d后，实验组MET明显高于对照组(P<0.05)，见表3。2组患者治疗期间均未发生明显心绞痛和心律失常等心血管不良事件；实验组1例患者首次治疗过程中觉头昏、全身乏力，1例治疗第6天出现腿部肌肉疲乏、胸闷但心电图未发生明显心肌缺血，此2例患者休息后症状均可自行缓解，后续治疗未再诉不适。

表3 急性心肌梗死经皮冠状动脉腔内血管成形术患者超声心动图、血清学指标及MET比较

3 讨 论

急性心肌梗死PTCA术后患者卧床休息造成血容量减少，每搏量和心排血量相应降低，引起非心源性的循环功能减退以及相应的运动能力减退，患者在直立位时每搏量减少更为显著,导致运动耐力降低，因而早期进行心脏康复干预意义重大。心脏康复分为Ⅰ期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(门诊康复期)和Ⅲ期康复(院外长期康复)，Ⅰ期康复是心脏功能恢复、进行康复宣教，建立患者康复意识的关键时期，也是我国目前发展心脏康复治疗切实可行的切入点[10]。美国心脏协会推荐的PTCA术后住院期间三阶段康复措施包括踏车和平板运动[6]，两种运动仪器设备及监测措施有较高要求，并且运动强度并不适合所有Ⅰ期心脏康复患者。

我国的心脏康复治疗处于初步发展阶段，《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[6]将太极拳、八段锦等中医传统运动方式列为心脏康复方法之一。八段锦是中国传统的健身运动，在练习过程中伸展性动作可以有效牵拉肢体，容易被患者接受，在锻炼过程中患者依从性较好。既往有研究表明，八段锦能够减轻心肌梗死后左心室重塑，降低患者的血压、血糖、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平，明显改善生活质量[11-12]。但是目前针对八段锦应用于冠心病患者康复的疗效尚缺乏大样本临床随机对照研究[13]。

本研究考虑PTCA术后1周内卧床患者，不能进行下肢肌群的有效活动，因此术后第1～5天给予改良八段锦进行干预，控制运动强度在1～2 METs，改良后的五个动作以上肢肌肉的等长运动为主，主要引起上肢肌群、头颈、腰腹肌肉的等张收缩，配合终点位肌肉的等长收缩，充分调动身体头颈、上肢等部位的伸展。随着患者术后恢复，患者可下床进行负重活动，此阶段则进行常规八段锦锻炼，运动强度控制在3～5 METs，运动结合了上、下肢肌群的等长和等张收缩，可以发展下肢大肌肉群的力量，提高运动耐力。与翻身、坐起、室内步行等日常生活活动相比，八段锦的成套动作也更能够调动患者康复的兴趣和积极性。

本研究结果显示，实验组患者术后心肌耗氧量及生活质量改善程度较对照组更明显，但对照组也出现了静息心率的明显降低，说明八段锦和日常生活活动均能够降低术后患者安静状态下的心肌耗氧量，但八段锦干预效果更好。2组LVEF较基线有增加趋势，但组间和组内比较差异均无统计学意义，这可能与本研究干预仅有2周，较短时间内不足以观察到运动对左心室结构的影响有关。血清NT-proBNP水平可以反映心脏缺血的严重程度，其可以作为急性心肌梗死诊断、危险分层及预后评价的指标[14]。本研究中2组患者治疗前血清NT-proBNP水平均较高，说明心肌梗死后患者心脏的“泵功能”受到一定影响；在进行为期2周的干预后，2组NT-proBNP水平均降低，且实验组明显低于对照组，提示八段锦能更明显地改善心肌梗死后患者的预后。MET是综合反映心肺功能和运动能力的最好指标，能够直接反映患者的运动能力。本研究中患者均为急性心肌梗死PTCA术后早期患者，出于安全性和伦理考虑，仅在治疗14 d后进行平板运动试验，结果显示实验组MET明显高于对照组，也提示八段锦可更明显地改善患者的运动耐量。在心脏康复干预期间，2组患者均未出现心血管不良事件，这与本研究纳入的患者为GRACE评分低-中危有关，另一方面也说明八段锦在PTCA术后患者围手术期康复中的应用安全性良好。

八段锦在PTCA术后早期干预中所表现出的优势可能与以下机制有关：八段锦两个阶段的动作均为全程等张运动与终点位等长运动的结合，等长运动在运动时肌肉长度不变，无关节活动，但肌肉张力增加；等张运动则表现为运动时肌肉长度改变而张力不变。有研究发现，等张运动时脉压差明显增大，等长运动则表现为平均动脉压升高, 肌肉收缩力与心率呈直线性相关[15]。运动改变血压和心率的机制，可能是由于不同的运动方式通过不同的途径影响了血浆内激素水平及交感神经系统的兴奋性，从而能够对心血管反应进行调控[16]，经过一段时间调整，能够降低机体静息状态下心肌耗氧量，改善心功能。另外，八段锦通过人体自身调整姿态和呼吸，可以激活人体一系列自我调节机制，从而促使内源性神经激素调节趋于平衡[17]，还能够促进冠状动脉侧支循环建立，增加心脏供血量，改善心肌缺血、缺氧状况[18]。八段锦练习中要求加深呼吸，放缓呼吸频率，这样可加大膈肌升降幅度，对各脏器有一定挤压作用，有助于改善血液循环[19]。

综上所述，心肌梗死PTCA术后早期给予八段锦干预，可以明显减少患者的心肌耗氧量，提高患者运动耐力，改善生活质量，八段锦可作为急性心肌梗死PTCA术后患者早期康复的新的安全可持续的运动方式。但是本研究干预和观察时间较短，八段锦的远期疗效不明，今后会进一步进行随访研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。