皮肤再生医疗技术对肛瘘术后创面愈合的影响研究

兰海生，李明尚，黄许森，黄海舸，岑小宁，钟丽华

(1.右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000； 2. 右江民族医学院，广西 百色 533000)

肛瘘是外科常见疾病之一，主要表现为肛门疼痛、破溃流脓及瘙痒，肛瘘不能自愈，目前临床上主要以手术治疗为主。由于病因特别、肛门解剖特点、粪便污染、手术创伤等因素导致肛瘘术后创面愈合时间较长，且创面主要以开放为主，术后疼痛、渗血、渗液给患者造成极大痛苦，严重影响患者生活质量[1-2]。因此，寻找有效促进肛瘘术后创面愈合的技术和药物成为临床热点。近年来，皮肤再生医疗技术应用于慢性难愈合创面治疗中取得良好效果[3]。本研究探讨了皮肤再生医疗技术在促进肛瘘一次性根治术后创面愈合中的价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《实用肛肠外科学》[4]中肛瘘诊断标准，并行一次性根治术；②年龄≥18 岁；③患者对本研究知情同意，依从性良好。

1.2排除标准 ①复发性肛瘘者；②合并肛门疣、外痔、肛裂等直肠肛门疾病者；③合并糖尿病、恶性肿瘤及免疫系统疾病者； ④ 既往有肛肠手术史者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥精神疾病、沟通障碍及依从性差者。

1.3一般资料 选择2019年3—7月在右江民族医学院附属医院肛肠科住院治疗的肛瘘患者60例，按就诊顺序进行编号，利用随机数字表分为2组。实验组30例, 男24例，女6例；年龄(41.3±13.4)岁。对照组30例，男20例，女10例；年龄(42.4±1.6)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法 术前2组患者均半流质饮食，均由同一组医生按照《实用肛肠外科学》[4]行肛瘘根治术,术后第1天更换敷料，局部暂不换药，术后第2天排便后予1∶5 000高锰酸钾酸钾坐浴，常规予聚氨基葡萄糖羧酸钠医用生物胶体液[河南扬生医疗器械销售有限公司,黔食药监械(准)字2014第2640068号]清洗创面分泌物。之后，对照组用凡士林纱布覆于创面，无菌敷料包扎固定；实验组予湿润烧伤膏(汕头市美宝制药有限公司生产，国药准字Z20000004)涂于创面，再予凡士林纱布覆于创面。2组均早晚各换药1次。

1.5观察指标

1.5.1创面分泌物评分 分别于术后第3，7，14，21天由2名医生对同一创面分泌物进行评分并取平均值。渗出评分:0分为无渗出; 1 分为少量渗出;2分为渗出较多，但未形成流体状;3分为渗出液直接流出且呈黏稠状;4分为渗出液直接流出且呈流水状[5-6]。

1.5.2创面肉芽组织评分 分别于术后第3，7，14，21天由2名医生对同一创面肉芽组织进行评分并取平均值。创面肉芽形态评分标准：0分为肉芽色泽红润；1分为肉芽色泽略微偏白；2分为肉芽色泽苍白；3分为肉芽局部糜烂、坏死[5-6]。

1.5.3肛门局部疼痛评分 分别于术后第3，7，14，21天采用数字疼痛强度量表(NRS)对术后换药疼痛程度进行评分。0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛[5]。

1.5.4血清炎症因子水平 分别于术前及术后第1，7，14天清晨空腹抽静脉血，-4 ℃离心，取上清，按照ELISA试剂盒说明书检测白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.5.5创面面积 于术后第3，14，21天测定创面面积。采用透明薄膜均匀敷贴于创面,标记描绘创面边缘，并将薄膜铺于表格纸上计算面积数值。以第3天创面面积为原始创面计算创面愈合率，公式：第n天创面愈合率=(第3天创面面积-第n天创面面积)/第3天创面面积。

1.5.6创面愈合时间 记录2组患者手术当天开始至创面完全上皮化所用的时间。

2 结 果

2.12组术后创面分泌物评分比较 随着治疗时间延长，2组创面分泌物均逐渐减少，创面分泌物评分后一时间点与前一时间点比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；且实验组术后第14天及第21天分泌物评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组肛瘘患者术后不同时间点创面分泌物评分比较分)

2.22组术后肉芽组织评分比较 随着治疗时间延长，2组创面肉芽组织逐渐健康，肉芽组织评分后一时间点与前一时间点比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；且实验组术后第3，7，14，21天肉芽组织评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肛瘘患者术后不同时间点肉芽组织评分比较分)

2.32组术后肛门局部疼痛评分比较 随着治疗时间延长，2组肛门局部疼痛均逐渐减轻，疼痛评分后一时间点与前一时间点比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；且实验组术后第7，14，21天疼痛评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肛瘘患者术后不同时间点肛门局部疼痛评分比较分)

2.42组血清IL-4和IL-6水平比较 2组术前血清IL-4和IL-6水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后2组血清IL-4和IL-6水平均呈现先升高后降低趋势，后一时间点与前一时间点比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。实验组术后第1，7天血清IL-4水平均明显高于同期对照组(P均<0.05)，术后第14天水平明显低于对照组(P<0.05)；实验组术后第1，7，14天血清IL-6水平均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组肛瘘患者术前及术后不同时间点血清IL-4和IL-6水平比较

2.52组术后创面愈合情况比较 术后第3天2组创面面积比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第14天和第21天实验组创面面积均明显小于同期对照组(P均<0.05)，创面愈合率均明显高于同期对照组(P均<0.05)；实验组创面完全愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组肛瘘患者术后创面愈合情况比较

3 讨 论

肛瘘一次性根治术是治疗肛瘘的主要手段，虽能彻底排净脓液，清除病灶，降低疾病复发率，但往往造成创缘皮肤缺损，术后创面受炎症和外界因素的影响，易导致创面肉芽水肿、腐肉滋生、愈合延迟，给患者造成巨大的心理及精神负担[1-2]。术后早期干预创面的生长环境，能有效减轻炎症反应，加快腐肉脱落，促进肉芽组织重塑，促进肛瘘术后创面愈合[7-8]。

中医认为，肛瘘的产生与湿热血瘀相关，而手术清除肛瘘组织造成脉络断裂，皮肉受损，经脉不畅，气血瘀滞是导致创面肉芽组织生长缓慢的主要因素，故肛瘘治疗时应该遵循清热燥湿、活血化瘀的原则[9-10]。近年来，皮肤再生医疗技术以“清热解毒，祛瘀止痛，去腐生肌”的特点在治疗慢性难愈合创面中取得良好疗效。湿润烧伤膏是皮肤再生医疗技术的治疗药物，其包括营养成分和药物成分，低分子蛋白质、脂肪和糖类等营养成分可在局部被组织吸收，为创面组织的再生修复提供营养原料；药物成分主要为黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳，具有止痛、抗感染、减轻炎症和瘢痕等作用[3，11]。目前大量临床及动物研究表明，皮肤再生医疗技术具有多靶点、多环节、多层次的综合调控作用，可通过调控不同的信号通路而调控局部炎症反应及肉芽组织形态，从而有效促进创面的修复与再生[3，11-12]。此外，湿润烧伤膏中的蜂蜡和麻油能在创面表面形成保护膜，有效阻止创面水分蒸发，保持创面湿润，有效保护创面，使其维持在一个低氧张力的环境中，有利于毛细血管扩张，增加局部血流量，防止微血栓生成等影响，使其恢复生机，同时又能防止细菌入侵。本研究结果显示，实验组术后第3，7，14，21天肉芽组织评分均明显低于同期对照组，佐证皮肤再生医疗技术可促进创面修复；2组术后第3，7天创面分泌物评分差异无统计学意义，可能是早期肛瘘创面局部炎症反应较重，肉芽未能有效重塑，导致局部渗出较多，而此时湿润烧伤膏在肛瘘创面形成的保护膜，在阻止创面水分蒸发的同时也在一定程度上阻碍分泌物的排泄；术后第14，21天实验组创面分泌物评分明显低于对照组，分析可能是创面修复的后期，湿润烧伤膏可更有效促进创面愈合，减轻炎症反应，从而更有效减少后期创面分泌物的渗出。有研究表明，湿润烧伤膏可促进皮肤神经的再生，从而促进感觉的触、压、痛、温等感觉的重建[12-13]。本研究中，实验组术后第7，14，21天创面疼痛评分均明显低于同期对照组,其机制可能与湿润烧伤膏促进神经修复以及创面再生与修复有关。

伤口愈合主要分为炎症反应产生、肉芽组织生成以及组织重构3个阶段。在创面愈合过程中，复杂的炎症反应贯穿了整个修复过程,机体受损炎症刺激后，成纤维细胞在趋化因子的作用下进入创口并分裂增殖，成纤维细胞的增殖和胶原的沉积有利于创面的愈合，但过度增殖和过多的胶原沉积往往导致一系列不良反应(如增生性瘢痕等)[14]。近年来研究表明，在调节创面修复过程中，炎症因子IL-6能通过激活丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)、信号传导及转录激活蛋白(STAT3)等信号通路，从而激发连锁炎症反应，IL-6 表达水平在一定程度上可反映组织损伤严重程度[15-16]。另外在创面修复中，IL-4可通过调节哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)依赖性T辅助细胞2途径调节免疫微环境以促进肌肉的再生修复，且IL-4的过表达能促进Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维蛋白的表达，促进组织重塑,其在皮肤创面愈合的早期呈高表达，随着创面逐渐愈合，其表达逐渐下调[17-18]。本研究结果显示，实验组术后各时间点血清IL-6水平均明显低于同期对照组，提示皮肤再生医疗技术能有效减轻局部损伤，促进局部再生与修复；实验组术后第3，7天血清IL-4水平明显高于対照组，而术后第14天明显低于对照组，推测在创面形成后，皮肤再生医疗技术能有效促进炎症反应，促进胶原纤维蛋白沉积和肌肉再生，故血清IL-4水平高于对照组，而皮肤再生医疗技术因具有促使早期创面“生肌”，晚期抑制创面胶原蛋白的过度沉积及细胞增殖，从而抑制创面瘢痕形成的特点，故实验组术后第14天血清IL-4水平低于对照组。但遗憾的是，因患者经济及地方医疗条件等问题，部分患者提前要求出院并未能遵医嘱返院复诊，导致未能对创面瘢痕情况进一步观察。

综上所述，皮肤再生医疗技术能有效减少肛瘘术口渗出，减轻疼痛，调控炎症反应，从而促进术后创面愈合，缩短创面愈合时间，有较高应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。