加味薏苡附子败酱散对复杂性肛瘘术后愈合影响研究

吴剑箫，鲍虎豹，白建乐，张东臣，陆 莎，彭 彪

(河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050051)

肛瘘是指直肠或者肛管与周围皮肤相通所形成的异常管道，是临床肛肠科极为常见疾病之一，好发于20～40岁的青壮年，男性高于女性。有统计资料显示[1]，肛肠疾病发病率可高达59%左右，而肛瘘则能占到肛肠疾病的11.2%。肛瘘发生与肛腺感染密切相关,反复发生的肛周感染以及破溃流脓是复杂性肛瘘的主要临床特点，随着其迁延不愈，病程延长，其病情也越来越复杂，甚至有癌变之忧，因此也被称为“良性癌症”，手术切开引流是其主要也可以说是唯一的彻底治疗方式，但同时肛瘘手术治疗的切口属于三类感染开放性切口，受到创面深大，渗出液多，炎症刺激等多种因素影响，术后愈合较慢，容易引起感染等不良事件发生[2]。如何更好地促进复杂性肛瘘患者术后愈合一直是临床研究关注的热点。2018年8月—2019年6月，我院在常规术后换药处理的基础上联合给予患者加味薏苡附子败酱散口服治疗，获得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取上述时期在石家庄市中医院行手术治疗复杂性肛瘘患者60例，均符合《大肠肛门病治疗学》[3]关于复杂性肛瘘诊断标准：肛门内、外可见3个及其以上开口或是管道穿通超过2个间隙或是管道多且有支管横生或者管道绕肛管而生，形状好似马蹄样，局部反复流脓，不能收口，肛周疼痛、瘙痒；中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[4]符合正虚邪恋证。年龄18～60岁；血、尿、粪常规检查均在正常范围；手术方式均为肛瘘切除挂线术；无凝血、肝肾、心肺等功能异常；既往无肛门形态、功能异常；语言、认知功能正常，沟通无障碍；自愿接受本次研究治疗，签署知情同意书。排除伴慢性消化系统疾病、恶性肿瘤者；合并较严重的心、脑等器官异常者；合并结核、性病等传染性疾病者；全身代谢性疾病对伤口愈合造成影响者；备孕、妊娠及哺乳期妇女；研究用药禁忌证者；依从性差，不能有效配合治疗者；精神系统异常者。随机分为治疗组和对照组各30例，对照组男20例，女10例；年龄23～45(33.3±2.7)岁；术后创面面积14.2～20.6(17.43±3.07)cm2。治疗组男19例，女11例；年龄22～47(33.5±2.4)岁；术后创面面积15.3～20.5(17.72±2.24)cm2。2组患者性别、年龄、术后创面面积等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。本研究经院伦理委员会审核通过。

1.2治疗方法 对照组患者均于手术当天给予抗生素静脉滴注以抗感染，控制大便每日1次；次日尽可能开始正常饮食，大便后常规中药外洗；术后第2天常规换药，换药时首先应用新洁尔灭棉球清洁创面，之后凡士林纱条填塞创面，外以无菌纱布包扎，2次/d，直至出院时结束。治疗组在对照组治疗基础上应用加味薏苡附子败酱散口服治疗，方剂组成：薏苡仁30 g、制附子9 g、败酱草20 g、白术15 g、当归10 g,上述方剂由我院中药房统一煎制，每日1剂，分早晚2次温服，连续给药15 d。

1.3观察指标 ①创面愈合情况：参考《中医肛肠科常见病诊疗指南》[5]评估2组患者术后3，7，14，21 d时创面分泌物、疼痛、创面肉芽组织生长评分以及创面面积。创面分泌物评分标准：创面未见明显分泌物计0分；创面仅有少量分泌物，尚未达到浸湿一块纱布程度计1分；创面分泌物量能够浸湿一块纱布计2分；创面大量分泌物可浸湿2块或是以上纱布计3分。疼痛评分标准：无痛感计0分；间歇性疼痛，但患者可耐受，未对睡眠造成影响计2分；难以忍受的持续性疼痛，不能安睡，口服镇痛药物能够缓解计4分；持续性剧烈疼痛，几乎不能入睡，需要依靠肌注哌替定等药物缓解疼痛计6分。创面肉芽组织生长评分标准：生长状态好，手术创面基本愈合计为0分；生长旺盛，可见新鲜红润肉芽组织计1分；手术创面平坦，颜色淡红，肉芽组织较快生长计2分；手术创面平坦，色白，肉芽组织生长迟缓计3分。创面面积测量方法：嘱患者放松，将透明塑料薄膜敷贴于创口部位，沿着创面边缘进行描绘，描绘完成后将塑料薄膜铺在心电图描记纸上，根据其所占据表格计算面积数值。②临床疗效：通过创面愈合率变化情况对2组患者治疗15 d后疗效进行评估，创面愈合率=(原始创面面积-第n天创面面积)/原始创面面积×100%。痊愈：临床症状、体征全部消失，创面完全愈合被上皮覆盖，瘢痕牢固；显效：临床症状、体征明显缓解，创面面积减少超过75%，新生肉芽健康，无脓性分泌物；有效：临床症状、体征有所缓解，创面面积减少25%～75%，新生肉芽健康，可见少量分泌物；无效：临床症状、体征无明显变化，创面面积减少不足25%，分泌物较多，有新生肉芽，但生长极为缓慢。(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%=总有效率。③创面愈合时间及不良反应情况。

2 结 果

2.12组创面愈合情况比较 术后3 d 2组患者创面分泌物、疼痛、创面肉芽组织生长评分以及创面面积比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，随着时间延长，2组创面分泌物、疼痛、创面肉芽组织生长评分以及创面面积均较治疗前明显下降(P均<0.05)，各时间点时上述检测指标治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组复杂性肛瘘患者各时间点创面愈合情况比较

2.22组临床疗效 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组复杂性肛瘘患者治疗15 d后临床疗效比较 例(%)

2.32组创面愈合时间比较 治疗后治疗组创面愈合时间为(23.5±5.6)d,对照组创面愈合时间为(27.4±6.2)d。治疗组创面愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。

2.42组不良反应比较 治疗组患者口服中药方剂后2例出现轻微胃肠道不适，未经处理3 d后自行消失，2组患者均未发生其他明显不良反应。

3 讨 论

手术是临床治疗复杂性肛瘘极为有效的方法，可将病灶彻底切除，但术后创面较为深大，伤口开放性居多，创面污染概率增加，愈合过程中会有大量脓腐组织、异常肉芽和过度增生上皮出现，很大程度上延缓创面愈合时间。笔者将这一愈合过程归于二期愈合，主要有以下几个特点：炎症反应相较于一期愈合更加明显，因创面感染，局部组织容易发生变性、坏死，将坏死组织彻底清除或是感染有效控制后才会有新的肉芽组织生长；创面较大，创面需要从基底部以及边缘部位逐渐愈合；创面愈合所需时间长，极有可能形成较大的瘢痕组织[6]。肛瘘术后创面愈合是一种生物学演变，是机体整体状态在局部的一个体现，有多重成分参与，这其中既有凝血过程，炎性反应，还囊括了肉芽组织形成、生长以及皮化[7]。在愈合早期，创面仍有大量坏死组织，此阶段最主要的是祛腐提脓，尽可能保证创面清洁，必要时可用刮匙或剪刀清理创面；愈合中期，此时已有细胞增殖或是结缔组织形成，局部出现肉芽组织水肿，此阶段应以祛腐平胬为主，换药时可在水肿部位外敷高渗盐水纱布以消肿；愈合后期，此时创面在不断的收缩和重塑，肉芽生长缓慢甚至出现停滞现象，创面愈合受阻，此时应以祛腐生肌为主[8-9]。近些年研发的一些抗菌敷料虽然可以对创面的感染进行预防，却不能实现消肿和加速愈合的作用。因而促进术后的创面快速愈合是目前临床研究的热点,肛瘘术后的创面治疗是目前的临床研究的热点，还需要进一步寻求有效的协同方法。

肛瘘术后愈合困难与创面感染、大便干结且次数多、肛门湿疹、皮瓣水肿、肛门狭窄等多因素相关，但最为重要的原因还是肛瘘本身病程较长，患者体内正气虚弱，外感毒邪。中医学将肛瘘归于“金疮”范畴，《千金翼方》中有写“一切痈疽，皆是疮瘘根本所患”，明确指出瘘的发生是痈疽后遗疾患，认为肛瘘发生与外感“湿、热、毒”邪，内正气亏虚有关，内外相合则病变形成[10]。肛瘘患者多体内正气亏虚，元气受损，气血亏耗，经手术治疗后虽将原有疾患去除，但手术过程也不可避免地会损伤肌肤、筋肉，加重正气、气血耗损，出现脉络不通、脏腑失调、气血瘀滞等现象，同时粪便也需经肛门而出，对手术部位造成反复的摩擦，进一步加重湿热毒邪滞留，血脉不能充盈流畅，这些都是导致新生肉芽生长缓慢，创面久不能愈的原因[11-12]。中医学在治疗术后创面愈合方面，无论采取何种方法均是为了达到煨脓长肉这一目的，而正气充盛是煨脓长肉的基础，中药方剂能通过温阳补虚、健脾益气、活血化瘀作用，有效调节患者免疫功能，促进创面愈合[13]。

薏苡附子败酱散最早见于《金匮要略》，方剂仅有薏苡仁、败酱草以及附子3味药，但可发挥强效的清热祛湿、温阳健脾功效，在“肠痈”的治疗中占据主导地位。复杂性肛瘘临床症多势重，若单纯应用薏苡附子败酱散恐有药力不任之嫌，因此我院通过对其组方、现代药理作用以及临床应用等方面的总结在原方基础上进行了类药补充，并将其作为汤剂煎煮口服，以加强药力，获得更加满意疗效。方中薏苡仁具有排脓、消痈、止痛功效，同时还可利肠胃；败酱草活血排毒、消痈肿作用显著；附子则能够辛通助阳，化痈排脓；另加白术健脾祛湿；当归活血止痛。附子大热，与薏苡仁、败酱草配伍应用除湿活血止痛作用显著，在配以白术、当归，整方可发挥整体调节，扶正祛邪，温阳除湿，祛瘀排脓，去腐生肌，散寒止痛功效。现代药理研究发现，薏苡仁能够抗肿瘤、抗病毒，调节机体免疫功能；附子也可调节机体免疫功能，同时还有舒张血管、镇痛功效；制附子能降低血清NO、IL-1β水平，有抗炎、消肿作用，但附子主要有效成分有一定的毒性，临床要严格控制应用剂量；败酱草具有镇静、抗菌以及抗病毒等作用，败酱草蒸馏液对金黄色葡萄球菌、沙门菌、链球菌等多种细菌有明显抑制作用，败酱草提取物具有抗氧化应激作用；白术煎剂可促进胃排空和小肠推进，同时还具有调节机体免疫，抑制白色念珠菌感染作用；当归能够活化巨噬细胞，增强机体免疫力，兼具抗自由基以及镇痛作用[14-15]。

本研究结果显示，术后随着时间延长，2组创面分泌物、疼痛、创面肉芽组织生长评分以及创面面积均明显下降，各时间点时上述检测指标治疗组均明显低于对照组;治疗组治疗总有效率明显高于对照组；治疗组创面愈合时间明显短于对照组，仅2例有轻微不良反应。说明对复杂性肛瘘手术患者术后常规换药基础上联合应用加味薏苡附子败酱散，能够通过对机体的整体调节，扶正祛邪，明显缓解炎症反应、减少创面渗出，促进腐肉脱落以及新生上皮组织生长，从而达到促进创面愈合目的，有推广应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。